“导师风采”栏目对外科学院导师特长及擅长领域知识进行展示。本期导师——医院胃肠外科主任郑民华教授，讲述微创技术在结直肠癌、胃癌中应用相关内容。视频为8月最新录制手术视频，为胃癌方向；文献为“结直肠癌腹腔镜手术并发症的防范和处理”。
导师简介导师-郑民华主任医师、教授、博士生导师，医院胃肠外科主任、上海市微创外科临床医学中心主任、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组长。率先在华东地区开展腹腔镜胆囊切除术，并在国内率先开展腹腔镜结直肠手术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜疝修补术等，已开展了余例、40多种的腹腔镜手术，胆道疾病与结直肠肿瘤的腹腔镜手术治疗处于国际先进水平。作为互联网外科学院导师之一，郑民华教授在学院中接受学员的一对一咨询，并在互联网外科学院发布视频，使用设备进入互联网外科学院学院点击“教学视频”即可观看。
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教学视频郑民华教授团队于8月23日进行了手术直播，直播视频已经上线，目前外科学院中有三台手术视频，两台为未经剪辑的完整直播手术视频，一台为精剪的教学视频。
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郑民华教授目前共上线6个视频，通过互联网外科学院培训iPad设备进入“和缓名医”，点击“互联网外科学院”，点击“教学视频”可查看。
文献：结直肠癌腹腔镜手术并发症的防范和处理
腹腔镜结直肠肿瘤手术已广泛应用和蓬勃发展，并得到多项前瞻性随机临床对照研究的证实。作为一种手术，微创和肿瘤根治诚然是我们追求的目标，而手术的安全性则更是所有手术得以顺利实施的基础和首要条件。因此，手术相关并发症的防范与治疗是手术成功和术后恢复的关键。笔者结合该领域相关现状和自身经验，对腹腔镜结直肠癌手术常见腹部并发症的防治及其处理原则作一总结与分享。
一腹腔镜结直肠癌手术并发症的现状年,CLASICC前瞻性随机性临床对照研究结果显示，腹腔镜组的术中和术后并发症的发生率分别为10%和33%，开腹组分别为10%和32%，两组相比,差异无统计学意义；其中腹腔镜结肠癌手术术中并发症发生率7%，依次为心肺功能不全4%、肠道损伤2%、严重出血1%和输尿管损伤1%，开腹组分别为3%、0%、4%、0，两组相比,差异无统计学意义；腹腔镜结肠癌术后30d并发症发生率26%，依次为肺部感染7%、切口感染5%、吻合口漏3%、深静脉栓塞2%，开腹组分别为4%、5%、3%、0，两组相比,差异无统计学意义。
年，欧洲针对腹腔镜与开腹直肠癌根治术的前瞻性随机对照研究COLORII结果提示，腹腔镜与开腹直肠癌手术的术中并发症均为12%，腹腔镜组主要包括严重出血3%、吻合口相关并发症1%、输尿管损伤1%、肠道损伤＜1%、肿瘤穿孔＜1%，开腹组分别为3%、2%、＜1%、2%、＜1%，两组比较，差异均无统计学意义；腹腔镜组术中无神经损伤，开腹组有3例，两组比较，差异有统计学意义；腹腔镜直肠癌手术术后30d并发症约为40%，依次为吻合口漏13%、盆腔脓肿7%、肠梗阻5%、肺部并发症3%、心脏并发症2%，开腹组分别为10%、6%、3%，3%、3%，两组比较，差异无统计学意义。这与CLASICC研究中的直肠癌亚组的结果相似，而神经并发症则首次显示出较开腹手术更有优势。
二腹腔镜结直肠癌手术一般并发症的影响因素腹腔镜手术中转开腹本身并不属于腹腔镜手术的并发症，但由于中转开腹的原因大多是术中视野显露不足或术中出现并发症需及时处理，因此通常认为中转开腹可能会增加术后并发症的风险。但是，Gonzalez等针对腹腔镜结直肠手术中转开腹的研究结果显示，中转开腹组的术后并发症发生率为19%，与腹腔镜组的13%比较，差异无统计学意义。而在CLASICC研究中，关于腹腔镜中转开腹的数据则提示中转开腹组的并发症发生率（45%）高于无中转组（29%）。
而这一影响因素在传统手术中是不存在的。另一影响腹腔镜结直肠癌手术并发症的因素是肿瘤部位。CLASICC研究结果显示，腹腔镜直肠癌手术术后并发症40%，高于结肠癌的26%，其中的切口感染及吻合口漏等都提示类似结果。直肠癌术中并发症（14%）也高于结肠癌（7%）。由于在开腹手术中，直肠癌的术中术后并发症同样高于结肠癌，因此可以认为腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术一样，都会受到肿瘤部位这一独立因素的影响。
三腹腔镜直肠癌手术常见腹部并发症（一）出血
1.术中出血的防范与处理：术中出血属于严重并发症之一，也被认为是初期开展腹腔镜手术时导致中转开腹的最常见原因之一。
术中严重出血往往是由于重要血管损伤引起。术中如何在腹腔镜视野下辨明血管的解剖走行，采取正确有效的牵拉，以显露手术操作区域，获得良好手术视野，是防止血管损伤的重要基本功，这对术者、一助和扶镜手都有一定的要求，需要团队的协作与配合。其次，术者在正确的解剖层次中进行操作和分离，则是避免血管损伤和出血的安全保障。
对于腹腔镜直肠癌、乙结肠癌和左半结肠癌的根治手术而言，手术中需要处理的血管相对简单，主要为肠系膜下血管及其分支。肠系膜下动脉（IMA）的起点位于腹主动脉前方十二指肠水平和腹主动脉分杈之间，斜向左下走行，略呈隆起并可见博动。肠系膜下静脉（IMV）在腹腔镜下呈紫色，离开肠系膜下动脉独自上行，其内侧标志是十二指肠升段和十二指肠空肠腹膜襞、头侧标志是胰腺下缘。助手垂直向左上方牵引肠系膜下血管蒂，使之与腹主动脉之间形成三角形操作窗是腹腔镜下IMA和IMV显露的重要技巧，可有效防止不必要的血管损伤和腹腔内出血。
解剖肠系膜下血管时，应当合理运用超声刀“挑、拨、离、间”等技术动作，进行血管裸化，这既是为了达到淋巴清扫的目的，亦是防止出血的重要技巧；同时，应注意超声刀的能量工作面的方向，避免对血管产生误伤，导致出血。此外，在解剖IMA根部时，还应当注意IMA和IMV，以及IMA和其各分支（左结肠动脉，乙结肠动脉）之间的关系。一般而言，IMA越靠近根部时，与IMV的距离分开越远。因此，在靠近根部处离断IMA不易引起IMV的损伤；当然，越靠近根部离断IMA，也就越不易损伤到左结肠血管和乙结肠血管。而在进行保留左结肠血管的直肠癌D3根治手术，或者保留直肠上动脉的左半结肠癌D3根治手术时，结合这一解剖特点，在手术中对于血管的保护更有意义。
右半结肠手术中遇到的解剖层面较之左半结肠和直乙结肠往往更为复杂，而右半结肠的血管解剖变异亦更多。在手术操作中常常会遇到各种变数，是右半结肠手术的特点。右半结肠血管，特别是静脉血管变异较多，除了回结肠静脉恒定存在，走行较为固定外，右结肠静脉、中结肠静脉主支、胃结肠共同干等主要分支均存在变异。正是因为有这些不可预期的变异，使得腹腔镜右半结肠手术中出血的风险大大增加。特别是在处理共同干时，由于其解剖结构粗短、质地脆嫩，牵拉过度可造成撕裂、引起出血，而处置不当则可引起致命性的SMV出血；而牵拉不足可造成显露不清，解剖层面显露不佳，亦可能造成出血。
因此，手术起始步骤中，笔者建议以回结肠血管蒂作为解剖标志，在其下缘打开结肠系膜，进行开窗，寻找右结肠后间隙，继续循着回结肠血管追溯SMV，然后对其进行解剖。而SMV是整个右半结肠手术解剖的主线，打开其表面的系膜脂肪组织，完全显露SMV，可顺着它一路向上，采取“顺藤摸瓜”的策略，解剖出在其右边的各支动静脉的分支，进行结扎切断，反而不易出现出血；同时，又保证了充分的D3清扫。而共同干及其属支的寻找，也可采用“顺藤摸瓜”的技巧，将其充分解剖显露。由于共同干通常在胰头下缘到胰头下缘以上2cm的范围内，因此胰头下缘亦可作为腹腔镜右半结肠手术中共同干寻找的解剖标志之一。
随着腹腔镜结直肠局部解剖学研究的深入，现已明确指出Toldt’s间隙是一个存在于结直肠系膜与肾前筋膜之间的无血管间隙。由于肾前筋膜延续性，而成为相互贯通解剖层面，在结直肠手术中被认为是正确的可供利用的外科平面。对于直肠，这一平面还向下延续到盆筋膜的脏层和壁层之间。因此，笔者建议在这样一个正确的外科平面中进行腹腔镜结直肠癌根治术，是预防手术中腹腔内或骶前严重出血的重要对策。
如果术中发生较严重的出血，首先应尽快控制出血点。对于血管损伤引起的出血，可压迫或夹持血管，然后根据受损血管的管径粗细加以判断，分别考虑选择电凝、钛夹、超声刀、Ligasure、可吸收夹或大号塑料夹进行止血；而对于骶前出血等渗血，则先通过压迫控制出血，然后吸尽出血，清理视野，进一步使用止血纱布或骨钉等压迫止血。大多数出血可在腹腔镜下完成止血，若考虑为大血管损伤，腹腔内出血量大，则应即刻中转开腹，不可因盲目追求腹腔镜下完成手术而延误止血时机。
2.术后出血：术后患者与传统开腹手术患者一样，均应密切观察生命体征和腹部体征，以便尽早发现并及时判断术后腹腔内出血的可能。大多数的术后腹腔出血都能够通过再次手术得到有效的止血。因此，严密观察、果断决策和即时探查对于术后腹腔内出血尤显重要。对高度怀疑有腹腔内出血者，可先选择腹腔镜下探查，寻找出血点并进行腹腔镜下止血。若在腹腔镜难以控制，应即刻中转开腹完成止血。而手术时的精细操作、熟练应用超声刀技术，避免超声刀切割组织过大、离断速度过快，注意超声刀能量头的方向，运用双道凝固的防波堤技术等，可以有效预防和减少术后出血的发生率。
（二）肠道损伤
在手术操作中对肠管的暴力牵拉与钳夹或解剖层次不清均可造成肠管损伤，此外，分离粘连时亦容易造成肠管损伤。超声刀能量头在刚刚工作后温度相当高，亦可因无意中接触到肠管而造成损伤。手术中通过调整体位，可利用重力使小肠自然下垂避开相应手术野，若仍存在小肠阻挡视野，可使用无损伤钳，在小肠系膜根部将整个小肠拨离手术区域，尽量减少器械对肠管的直接抓持钳夹和暴力牵拉。对于术中即刻发现的肠管损伤，腹腔镜下即可完成修补，术后较少出现并发症。对于迟发性穿孔，往往是热力造成损伤，由于在术中往往无明显表现，易被忽视。若术后2～3d逐渐出现腹膜炎表现时，应怀疑存在被遗漏的肠管隐匿损伤。若高度怀疑，亦可先行腹腔镜探查来明确诊断。探查发现损伤，通常可按具体情况在腹腔镜下或开腹完成肠段切除或肠造口等手术。
（三）泌尿系损伤
泌尿系损伤主要包括输尿管损伤和膀胱损伤。常见原因包括手术经验不足进入错误解剖层次、肿瘤过大影响解剖层次的辨认或肿瘤侵犯输尿管。笔者体会到，在腹腔镜下进行直乙结肠游离的过程中，选择内侧向外侧的手术入路，可更好地找到Toldt间隙这一正确平面，对输尿管进行辨认和保护；此时，输尿管在肾筋膜的深面，可避免对输尿管的损伤。
另外，输尿管入盆处亦是容易发生损伤的位置，此处操作时，除了需要术者在正确的解剖层面进行手术之外，助手的适度牵拉也很重要，过度地牵拉可能使输尿管走行发生变化，进入术者操作的范围而被误损伤。对于术前评估疑有肿瘤侵犯输尿管，可术前行输尿管插管。对于术中发现的输尿管损伤，可先考虑在腹腔镜和膀胱镜联合下，完成输尿管的修补、吻合及内置支架的置入。对于腹腔镜下无法完成，则再转开腹手术，根据损伤部位选择输尿管膀胱种植或带蒂回肠间置代输尿管等。
腹腔镜直肠癌手术中膀胱损伤的原因多见于解剖分离时误伤或电凝误伤所致；也有报道，与气腹针及套筒的置入有关，有时也因肿瘤侵犯而必须切除部分膀胱。一般需在开腹或腹腔镜下用可吸收缝线行双层缝合关闭，留置导尿4～10d，主要根据刺破或撕裂的部位和大小决定。
（四）神经损伤
结直肠受各种不同的神经支配。手术中神经的损伤可导致排尿、排便和性功能障碍等多种并发症。对这些并发症而言，术中预防的意义更大于术后的治疗。
1.上腹下神经丛主干损伤的预防：由于该神经丛走行于脏层筋膜的背侧，而脏层筋膜腹侧是肠系膜下动脉，因此在处理肠系膜下血管根部时，应离开根部1cm左右，以免伤及神经。此外，在骶骨岬水平分离系膜时，也易损伤到该神经。
预防方法：助手应分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处；同时，主刀施以反向牵拉使乙结肠系膜保持足够张力并使其远离骶岬及贴附于骶岬表面走行的上腹下神经丛和腹下神经，于骶角水平为始，使用超声刀打开系膜，利用超声刀的“腔隙效应”，使脏层和壁层筋膜之间的疏松腔隙自然出现；此时，在此间隙中利用电铲等器械进行操作，可有助于辨认和保护上腹下神经丛，操作时将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，避免大块钳夹。
2.腹下神经损伤的预防：腹下神经在骶岬前方由上腹下神经向左右两侧分出。由于在骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，因此可以将直肠上动脉作为解剖标志，在紧靠直肠上动脉的背侧进行解剖可找到有光泽的脏层筋膜表面；同时，向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下顺势而为，于腹下神经和骶前血管前方（腹侧）向肛门方向做锐性分离。在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离，可避免对两侧腹下神经的损伤。
3.下腹下神经丛（盆丛）损伤的预防：盆丛由下腹神经和盆副交感神经于直肠两侧侧韧带内、接近坐骨棘处汇合而成。因此，在处理直肠侧韧带或切断直肠中动脉时，往往易损伤该神经丛。在处理两侧直肠侧韧带时，笔者采用后方突破，再向两翼包抄的策略：先游离直肠后方，然后沿着后方的脏壁两层之间的间隙，向两个侧方继续锐性分离，使直肠两侧的的腹膜呈“薄翼状”，此时再处理两侧的侧韧带，由于直肠两侧的结构已经被游离得非常菲薄，再使用超声刀于直视下于盆丛内侧平面内切断侧韧带就会更为安全可靠，避免了对此处盆丛的损伤。助手在这时候应注意牵拉力度适中，避免过度牵拉使该处解剖层次变形，使术者误伤盆丛。
（五）吻合口相关并发症
1.吻合口漏：关于吻合口漏的预防，在原则上腹腔镜手术与传统开腹手术完全一致，需注意的要素包括血供、张力、全身营养状况等。血供方面，在腹腔镜术中，应注意在最后裁剪系膜时保护好血管弓，以求吻合口血供的充足；张力方面，既要保证肿瘤两端充分的肠管切除，又要避免不必要的肠管损失，对于低位或超低位直肠前切除术，还可能需要游离结肠脾曲，以减少吻合口张力。
此外，笔者体会到，吻合口附近的通畅引流也是防止和治疗吻合口漏的重要措施。低位保肛手术后，经肛放置肛管至吻合口近端进行引流，也有利于减压，避免吻合口漏的发生。对于低位超低位的吻合口，瘘的发生风险较高，可以行保护性回肠末端造瘘，以后再二期手术关闭。对于出现吻合口漏，应注意观察患者的局部体征及全身情况。若污染局限，腹腔内受累较少，全身感染情况不严重，可考虑保守治疗，以保持局部的充分引流为主；对于保守治疗无效、全身感染情况明显、病情有进一步发展趋势者，应考虑再次手术，主要目的在于进行充分的腹腔冲洗、合理的引流，以及近端结肠或回肠末段造口。对于低位直肠吻合口漏，如原先的盆腔引流不满意，已造成盆腔脓肿者，除了做回肠末端造口以外，可再经肛门放置肛管，对脓肿进行冲洗引流。
2.吻合口出血：随着吻合器械使用的增加，结直肠癌术后吻合口出血是术后早期严重并发症之一，其中绝大部分发生在低位直肠癌手术后。对于结肠手术，在器械吻合后再酌情进行手工缝合加固止血，对于低位直肠癌患者，笔者的经验：在横断肿瘤远端的肠管前，尽可能做到充分的裸化肠管；而在使用切割缝合器或圆形吻合器时，则应在闭合后保持15～20s，使组织内血管有充分地受压和闭合，再进行激发切断肠管，最大限度地减少出血的潜在风险。此外，完成吻合后的术中内镜检查对于评估吻合口状态有重要的临床意义，能够早期发现吻合口出血，及时做出相应处理（包括术中内镜下的钛夹止血或电凝止血或对超低位吻合口的出血进行直视下缝合止血），从而减少术后吻合口出血的发生。
对于术后发现吻合口出血，可先根据临床表现判断出血量与速度，决定使用保守方法、内镜止血还是手术止血。内镜止血时，首先应当注意患者的一般情况，保证患者在静脉开放、补液维持容量的情况下，尽快进行操作；操作中，应尽量吸除肠腔内积血，改善肠腔内视野，然后仔细寻找出血点，进行相应的止血处理。
3.吻合口狭窄：吻合口狭窄是结直肠癌手术，特别是直肠癌后常见的远期并发症之一。吻合口漏、吻合口旁感染或吻合口局部缺血均可造成术后狭窄。轻度狭窄无须特殊处理，依靠粪便本身具有的扩张作用，可自行缓解；对于较严重的狭窄须给予必要地治疗。吻合口位置较低者，如果经直肠指检可触及吻合口，可直接采用经肛门手指扩张或扩张器扩张；对于吻合口位置较高，经直肠指检无法触及，可经肠镜下使用球囊扩张器进行扩张。若上述非手术方法无效，甚至在扩张过程中出现吻合口撕裂，则可能需再次手术。
四结语对于外科医师而言，手术并发症固然无法完全避免，但是仍有机会尽可能地降低其发生率。真正理解腹腔镜手术的微创理念，避免盲目粗暴开展腹腔镜操作，是减少腹腔镜结直肠癌根治手术并发症的根源。遵循腹腔镜结直肠手术规范，循序渐进开展相关技术，不断强化技术培训与学习，是减少腹腔镜结直肠癌根治手术并发症的必要条件。正确判断并发症的发生，以及正确把握处理并发症的时机和策略，则是保障患者安全、减少严重并发症、减轻并发症后果的有效保障手段。
作者：郑民华，马君俊.上海交通大医院
来源：中华腔镜外科杂志：电子版，,9(1)
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