作者单位：1.土耳其伊斯坦布尔Bagcilar医院外科部；2.纽约大学Langone医学中心外科部
通信作者：H.TarikKirat，纽约大学Langone医学中心外科部IBD中心，纽约东38街23楼号，。E-mail:tarik.kirat
nyulangone.org译者：黄胜辉（福建医院结直肠外科）
审校：卓长华（医院胃肠肿瘤外科）
摘要
简介：真空辅助引流在复杂性创面的愈合处理中的应用较多。它通过在暴露区域的充血效应、减少细菌定植、防止组织水肿，以及促进伤口肉芽形成而加速康复。然而，它应用在回肠储袋肛管吻合(IPAA)术后吻合口漏中的研究较少，尤其是因为其专有的腔内真空辅助闭合系统在美国市场上已被撤除。
技术：我们利用现有标准的伤口真空辅助闭合材料，手工制成腔内真空辅助闭合系统，应用于2例直肠全切除加J型贮袋吻合重建术后发生吻合口漏并骶前脓肿的患者。
结果：我们每2-3天更换一次腔内真空辅助闭合引流装置，两位患者分别在第7次和第9次使用后，骶前脓腔得以明显改善。
结论：传统上治愈IPAA术后吻合口漏需要长达一年的时间，会对患者的心理、社会生活产生重大影响，并延迟了造口的关闭。因此，我们认为，使用我们手工制作的真空辅助闭合引流系统可促进该愈合过程，对患者生活质量的改善具有较大的价值。
自年Park和Nicholls1报道了IPAA以来，这种新技术已成为溃疡性结肠炎和家族性腺瘤性息肉病患者的主要的外科治疗方法。超过90%的患者有较好的远期疗效，但IPAA术后并发症可高达50%。因此，成功地处理围手术期并发症，对确保贮袋的功能是至关重要的2。尽管这项技术在很大程度上已经被有经验的外科医生标准化，但仍有约7%的患者术后会伴有吻合口漏或脓肿形成3。吻合口漏和/或脓肿的治疗至关重要，因为众所周知，它是IPAA失败的重要危险因素3,4。吻合口漏或脓肿导致的盆腔脓毒症的治疗有多种方法，包括应用抗生素、经肛门/影像引导的引流、腹腔冲洗、外科修补吻合口裂开，或行回肠造口术。这些方法大多需要患者接受多次和频繁的侵入性手术，包括长达一年的经肛门引流术，以及长时间的回肠造口术。腔内真空辅助闭合系统（VAC；E-VAC）采用的是腔内海绵系统（B.BraunMedicalBV，梅尔森根，德国），最初它被用于直肠前切除术后的吻合口漏5。E-VAC通过对暴露区的充血效应、减少细菌定植、防止组织水肿，以及促进伤口的肉芽形成而加速康复过程6。近年来，E-VAC也有被用于IPAA术后吻合口漏治疗的成功报道。Gardenbroek等7将E-VAC用于IPAA重建后吻合口漏的骶前腔隙的清理，使用2～3次后再经肛门缝合缺损处。他们纳入15例接受E-VAC治疗的患者，并与29例接受常规方法治疗，包括转流性回肠造口和偶尔引流的吻合口漏患者的愈合情况进行了比较。6个月后在E-VAC组二期吻合口痊愈率为%，而常规治疗组的愈合率仅为52%。此外，E-VAC治疗组的治愈时间更短。Rottoli等8一项前瞻性的初步研究纳入了8例IPAA重建后吻合口漏的患者，他们均接受了E-VAC，如果有需要，都会更换海绵等装置。所有患者均获得二期愈合。虽然E-VAC的效果是众所周知的，但它的应用很有限，因为专有的E-VAC已在美国市场上被撤除。尽管已有报道在上消化道手术后发生吻合口漏使用手工制作的E-VAC9，但用于结直肠手术的尚未见报道。在我们的研究中，我们使用现有的标准的伤口VAC材料（KCI真空辅助闭合治疗系统，Acelity，圣安东尼奥，德克萨斯）进行E-VAC的手工制作，应用于2个直肠全切除术加J形贮袋重建手术后发生吻合口漏和骶前脓肿的患者。外科技术
界定解剖位置
患者全麻、取截石位。经肛门放置润滑后的Hill-Ferguson拉钩，确保不会从吻合口的裂开处造成另外的假道。在骶前的空脓腔进行冲洗和清创，确定空腔大小（图1和2）。海绵成型
根据骶前空腔的大小制作合适大小的VAC海绵。根据骶前腔隙形状使用Mayo弯剪对海绵进行修剪塑型。用Kelly钳沿海绵的纵轴做一隧道，注意隧道的末端为盲端，确保不穿透海绵。图1.腔内真空辅助闭合系统的制作
引流管成型
剪断所提供的吸引管的吸入部分，使海绵的内腔通畅。将管子剪两个侧孔，然后将其穿入之前在海绵中已做成的隧道，注意确保管子的尖端不会将海绵刺破。固定引流管和海绵
使用2-0丝线、角针按“海绵-引流管-海绵”的方式进行贯穿缝合，把海绵固定在引流管上。拔除缝针，后将丝线环绕海绵一圈后进行打结。按此方法缝合三个地方，确保将引流管妥善地固定在海绵上。置入E-VAC
对E-VAC进行充分润滑后再次经肛门使用Hill-Ferguson拉钩显露骶前空腔。使用Kelly钳夹住E-VAC的头端，然后将海绵滑入骶前空腔中。海绵须紧靠齿状线的近端，这是非常重要的（译者注：这种做法应该是为了防止漏气）。将E-VAC固定在连接KCI泵或便携式VAC上的收集容器上，并设置75mmHg的负压进行持续吸引。然后以半透明薄膜粘贴、固定引流管。等待患者麻醉苏醒。图2.腔内真空辅助闭合系统放置随访
出院前，患者需在麻醉监护室留观并监测疼痛程度。初次操作后患者可出院回家。此后每2-3天返院一次，在手术室行麻醉下检查（EUA），并更换手工改制的E-VAC直到骶前空腔愈合吸收（译者注：每次需根据空腔大小重新制作大小合适的海绵）。病例报告
我们治疗的两例均为27岁的溃疡性结肠炎的男性患者，他们均接受了直肠全切除加回肠J型贮袋重建术。第一个患者于术后第6天发现吻合口漏。CT扫描显示吻合口漏并见一大小为9.6×6.7×2.6cm的积液区（图3）。第二个患者于术后第11天发现吻合口漏。CT显示骶前空腔大小为8.0×8.0×10.6cm。两个患者均接受了E-VAC进行治疗。第一个患者在20天内进行了7次E-VAC治疗。4周后复查吻合口漏和骶前空腔已愈合。该患者在泛影葡胺灌肠造影阴性后成功关闭了回肠造口。第二个患者在30天内应用9次E-VAC，骶前空腔已吸收愈合，目前患者正在等待回肠造口还纳手术。图3.第一个患者的CT扫描显示骶前存在一9.6x6.7x2.6cm大小的积液（红色箭头所示）
结论
传统上，IPAA术后吻合口漏的治愈需要长达一年的时间，这对患者的生活质量是有损害的，并且增加了医疗卫生的费用和延长回肠造口时间。我们的研究结果表明，E-VAC引流可显著缩短了患者的康复时间。因此，E-VAC引流可能对改善此类患者的疗效具有较大的应用价值。参考文献[1]ParksAG,NichollsRJ.Proctocolectomywithoutileostomyforulcerativecolitis.BrMedJ.;2:85–8.
[2]RemziFH,LavrykOA,AshburnJH,etal.Restorativeproctocolectomy:anexampleofhowsurgeryevolvesinresponsetoparadigmshiftsincare.ColorectalDis.;19:3–.
[3]FazioVW,KiranRP,RemziFH,etal.Ilealpouchanalanastomosis:analysisofout