掌上医讯每周为您准备系列饕餮盛宴，零距离围观CSCO肿瘤微创外科专家委员会主委尹路教授团队，开展的疑难手术。
病例介绍
?一般情况：患者，男，4岁
?主诉：右半结肠术后半年余，造口回纳伴肠瘘1月余
?现病史：患者-3-5左右自诉因吃火锅后出现腹痛、腹泻，伴恶心呕吐，吐出物为胃内容物（同进食者也出现类似症状），以上症状反复，后出现排便困难，医院就诊，口服泻药后好转。-4-1，出现便血，为暗黑色血便，多时可呈鲜红色，先予中药治疗，具体药物不详，腹痛和便血好转。4-19号以上症状再次发作，到医院紧急就诊，查肛门指检阴性，予查乙状结肠镜：乙状结肠、直肠未见明显异常。
查腹部CT提示肝内外胆管扩张。19-4-6号查MRCP：提示胆管扩张和胆总管下段一个简单未引起梗阻的结石。4-8号发生黑便伴血压下降，收缩压降到73mmHg。查胃镜，提示：食管念珠菌病和胃炎伴血管出血，并行钳夹治。
查HIV，排除。给予氟康唑治疗并出院。天后，患者上厕所时昏倒，送医院，查肠镜：从升结肠到横结肠弥漫、环形、严重的粘膜炎症，水肿，接触易出血，伴溃疡和铺路石样改变（cobblestoning）。
术前诊断
?肠皮肤瘘(Intestinalcutaneousfistula);
?克罗恩病(Crohn’sdisease)？(CDAI评分：17分)
?右半结肠切除术后(Post-surgeryofrighthemicolectomy)；
?胆总管囊肿(Choledochalcyst)；
?胆总管结石ERCP术后(CholedocholithiasisafterERCPtherapy)
手术方案
腹腔镜肠皮肤瘘切除术+回肠造口（Laparoscopicintestinalcutaneousfistularesection+ileostomy）
主任手记
手术体会：
1、美兰注射：术前经瘘口美兰注射，使瘘道着色。该方法使手术时能准确定位瘘道。、进腹：患者做过两次手术，一次是右半结肠切除，一次是造口回纳。推测患者腹腔内如果发生粘连，则以右侧及上腹部为主。为了进腹顺利，先开放下行左下腹部小切口，逐层切开进入腹腔后直视下置入Trocar，建立气腹。左下腹切口的选择使气腹建立过程顺利，也避免了医源性损伤。3、手术关键决策：分离出瘘口以及瘘口近端的回肠和远端的横结肠是手术成功的关键。这分离过程中最大的风险是造成十二指肠损伤，因为一旦损伤，则处理起来十分棘手。时刻注意十二指肠的走行和避免十二指肠损伤是该手术的既定策略。4、边分离边止血：肠瘘手术的创面由于粘连和炎症，在分离过程中比较容易渗血。腔镜下创面的渗血，一方面使视野暗淡，另一方面使显露不佳。为了尽可能的减少创面渗血，需用电凝棒等边分离边止血。5、冷、热、钝、锐分离结合：剪刀的剪分离是锐性冷分离，精确，但容易渗血；电刀，是锐性热分离，相对精确，止血效果较好，但容易产生热传导损伤。器械的推和拨等，属于钝性冷分离，对于进入疏松组织间隙有优势。本例患者回纳手术仅一月余，粘连组织不够致密，所以锐性的剪、钝性的推和拨选择比较多。本例粘连分离顺利，没有造成其他医源性损伤，说明我们各种分离手段运用合理。6、腹壁瘘道的处理：瘘道可见肠道粘膜，而粘膜会分泌粘液等物质。手术时需破坏瘘道里的粘膜组织和可能的感染组织（通过电刀切除、纱布反复拉扯物理破坏等），否则会导致术后伤口继续渗液或感染。本例还放置伤口引流，是预防术后伤口并发症的又一措施。7、造口：患者既往肠炎诊断明确，具体原因还有待进一步鉴别诊断。患者肠瘘和营养不良，一期吻合再次发生瘘可能性极大。因此，选择先造口，然后在改善患者全身营养状况并最好能明确肠炎的原因后再考虑回纳，是当下安全和合理的决定。微创治疗肠瘘：本中心已实施多例腹腔镜肠瘘手术，在分离粘连、显露瘘道等能达到和开腹相近的效果，而减轻术后疼痛、促进病人早期下床活动等有一定优势。
回顾有感：
1、每一样新事物的诞生，都必定与其所在社会环境密不可分。一方面，现代外科手术技术一直被西方学者所指领，而我们中国的外科医生，往往还是处于滞后及被动跟随的局面；另一方面，由于现代信息科技的迅猛发展，其实我们相当多的学者是极其善于改良更新现有的技术。
、法国作家儒勒·凡尔纳所写的《地心游记》，不就是我们现在的处境和缩影么？按照前人的指引，配合上自身坚定果敢、乐于献身的精神，在已知的和未知的世界漫游并探索，经历各种逢凶化吉，遇难呈祥，最终到达一个新世界。3、我们现在所做的手术也是如此，肠瘘手术一直以来给人的感觉就是块石头，漆黑寂静，毫无生趣，总有无穷无尽的粘连等待着术者，从拿起手术刀划向皮肤那刻起，不知道下一秒会不会损伤到肠管，所以肠瘘手术至今仍是外科手术的撒哈拉。4、但是我们要告诉我们自己，不能拘泥于此，不能墨守成规。地心探险的第一步，就是如何进入地下开始，必须要按照前人的指引和自己的摸索结合，现在我们以troca成功进入腹腔并建立气腹的成功率，保守估计在70%以上。5、在腹腔镜下看到的视野，犹如地下岩洞，错综复杂，永远不知道下一步会怎样……经过之前的经验总结，由简单到复杂，由近至远，每个象限逐个击破，手术操作不跳跃不横扫，由此为能最大限度保护肠管，实为慢慢探索中没有套路的套路。6、地下的世界其实不止于石头，还有大海，还有蘑菇林，但是不能缺乏的是，信念。总结：路漫漫其修远兮。
（以上感想仅代表尹主任个人观点）
手术回放
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