本期主题
第一节食管癌
第二节胃癌
第三节结肠癌
第四节胃肠间质瘤
第五节肝癌
第六节胰腺癌
第七节胆囊和胆管系统肿瘤
第一节
食管癌
食管癌是从下咽食管起始部到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。包括食管鳞癌与食管腺癌两种主要类型及其他少见类型恶性肿瘤。
01
如何诊断食管癌
（一）临床表现
早期食管癌的症状常不明显。一旦症状持续或出现明显吞咽困难，提示食管癌已为中晚期。出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑食管穿孔可能。当患者出现声音嘶哑、吞咽梗阻、明显消瘦、锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期。
体格检查时应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、肝有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。
（二）辅助检查
1.血液生化检查
包括血常规、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗体检查、凝血功能等其他必要的实验室检查。
食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑的可能；
血液谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、骨转移乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
进食不适感，特别是晚期吞咽困难的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况。
肿瘤标志物检查：目前常用于食管癌辅助诊断、预后判断、放疗敏感度预测和疗效监测的肿瘤标志物有：（1）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、(2)癌胚抗原（CEA）;(3)鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）和(4)组织多肽特异性抗原（TPS）等。上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度。目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟。
2.影像学检查
食管癌诊断主要靠X线钡剂、内镜、CT和腔内超声等。强调综合检查、优势互补、全面评估。
（1）气钡双重对比造影：可发现早期黏膜表浅病变，对中晚期食管癌诊断价值更大，对于食管癌的位置和长度判断较直观。但对食管外侵诊断正确率较低，对纵隔淋巴结转移不能诊断
（2）CT扫描：在了解食管癌外侵程度，是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义。不足之处有组织分辨率不高，无法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况。
（3）磁共振检查;组织分辨率高，多平面、多参数扫描，可以比CT更有效评估肿瘤分期。不足之处在于扫描时间较长，受呼吸及心跳伪影干扰较多，一般不用于疗效评价。
（4）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：有助于提高分期检查的准确度。
3.内镜检查
（1）内镜：内镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键。普通内镜结合色素或电子染色的方法有助于提高病变检出率。
在普通胃镜观察下，早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶，有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。
（2）超声内镜（EUS）：内镜下超声可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系。结合纵轴超声内镜技术，对食管黏膜下病灶、食管临近淋巴结、胃肠道紧邻结构进行EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA），可以取得病理诊断。
（三）诊断
1.临床诊断
根据上述临床症状、体征及影像学和内镜检查，符合下列之一者可作为临床诊断依据。
（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜依据临床诊断做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。
与病理依据
2.病理诊断
根据临床症状、体征及影像学和内镜检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可确诊为食管癌。
（1）内镜检查刷片细胞学或活检为癌。
（2）临床诊断为食管癌，食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶。
食管癌的诊断的主要手段为食管镜+组织学活检/细胞学，食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”。其他手段均为辅助手段，主要为了解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。
（四）鉴别诊断
食管癌的鉴别诊断主要需与食管其他良恶性疾病和食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别。鉴别诊断的主要疾病包括：
1.食管其他恶性肿瘤：（1）食管癌肉瘤；（2）食管平滑肌肉瘤；（3）食管恶性黑素色瘤；（4）食管转移瘤。
2.食管良性肿瘤和瘤样病变：（1）食管平滑肌瘤；（2）其他壁在性良性肿物。
3.食管良性病变：（1）食管良性狭窄；（2）贲门失弛症；（3）消化性食管炎；）食管静脉曲张；（5）外压性狭窄；（6）食管结核。
02
如何评估食管癌的可切除性
准确的术前分期对于选择合适的治疗方案非常重要,可以避免一些不当的治疗方式。确诊为食管癌后,需要通过以下影像学检查，为了解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。
1.超声检查对食管癌治疗前分期的价值
超声检查：超声通常并不能显示食管病灶，食管癌患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结、肝脏、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。
超声还可用于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。
超声引导下穿刺可对颈部淋巴结、实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查
2.CT对食管癌治疗前分期的价值
CT可直观显示癌肿的腔外侵犯和转移，是目前最常用的分期手段。
一般认为，食管壁厚度大于0.5cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿块是其异常表现。根据食管周围脂肪层是否消失以判断食管癌是否外侵；淋巴结最大短径大于1.0cm可考虑为转移；根据远处脏器的异常密度变化及异常肿块影判断是否有远处转移。但由于CT仅从食管厚度来判断肿瘤情况，不能很好地分辨正常组织及肿瘤组织，小的T1、T2原发灶在CT上很难发现，更难发现早期食管癌，亦不能准确分辨食管癌的浸润深度，对T分期的准确率较低。
CT在判定晚期食管癌的肺、肝、肾上腺等器官的转移灶CT具有较高的准确性。对肿大的锁骨上区、纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，对颈部、膈下淋巴结诊断价值略低，对瘤旁淋巴结难于分辨，导致分期降级。将增强的淋巴结内部结构不均质加入诊断标准可提高准确性。
3.MRI对食管癌治疗前分期的价值
MRI检查由于其血管特征性的“流空”现象，不需要显影剂即可清楚显示血管腔及壁的情况，并能与肿大淋巴结及周围肿块相鉴别，且由于MRI对脂肪信号的高度敏感性，可清楚显示食管周围脂肪层是否存在，从而判断肿瘤是否存在外侵。
然而，CT及MR很难判断癌肿累及深度和区分淋巴结的良恶性增大，对食管早癌的诊断也受到限制。
4.EUS对食管癌治疗前分期的价值
正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，对应黏膜（1层）、黏膜肌层（2层）、黏膜下层（3层）、固有肌层（4层）、外膜或浆膜层（5层）。肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：T1期，侵及1、2、3层，4层完整无增厚；T2期，侵及第4层，不规则增厚，第5层完整光滑；T3期，第4层断裂，第5层向外突出，断裂，不规则；T4期，侵及临近脏器组织，与其分界不清。具体分期如表1所示：
在T分期方面，EUS对食管壁分层较准确。EUS在诊断晚期不可切除食管癌上准确性相对较高，在诊断早期食管癌（T1）上，如果存在病变范围较广、微浸润、内镜组织活检后形成假象，可能导致EUS诊断T分期偏高，应用高频微探头（20MHz）可减少这种误差。此外，管腔狭窄病例限制了EUS的应用。
EUS对于淋巴结转移的判断，可综合分析大小、形状、边界、内部回声等信息，对于食管旁、胃周、尤其腹腔干淋巴结显示良好。判断转移淋巴结的因素为：直径＞1cm；形态呈类圆形或圆形；边界清楚；低回声；内部回声均质。但对于还未引起可以探测到的淋巴结形态改变的淋巴结微转移，无法诊断。但这种分析主要凭经验，往往带有主观性。此外，由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处转移的评估，应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。
5.PET-CT可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。目前认为PET-CT是用于评估治疗效果和预后指标前景发展很好的检查工具。
建议局部进展期食管癌在手术前、术前治疗时、根治性放化疗时，应用PET-CT或PET提高分期检查的准确度，和作为术前治疗、根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充。
综上，食管癌治疗前临床TNM（cTNM）分期则主要依赖影像学检查，为了解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。我国食管癌诊疗规范推荐使用美国癌症联合会（AJCC）TNM分期（第8版）进行食管癌分期。
表1.食管癌TNM分期（年第8版AJCC）
03
食管癌分期综合治疗模式
（一）治疗原则
采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。
（二）早期食管癌及癌前病变筛查和内镜治疗原则
早诊早治是提高食管癌诊治效果和患者生活质量及减轻国家与个人医疗负担的重要手段，因此，对于高危人群的定期筛查有助于发现癌前病变或早期食管癌以达到早诊早治的目的，阻止患者发展成为中晚期食管癌患者
1.食管癌高危人群定义
食管癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低，40岁以上年龄组占食管癌患者的99%。因此，我国食管癌筛查常设定40岁为起始年龄，对于70岁以上人群是否需要继续进行食管癌筛查尚需要进一步研究。
2.筛查对象
根据我国国情和食管癌危险因素及流行病学，符合第1条和2～6条中任1条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。
（1）年龄超过40岁。
（2）来自食管癌高发区。
（3）有上消化道症状。
（4）有食管癌家族史。
（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者。
（6）有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。3.食管癌筛查流程图（图1）
图1.食管癌筛查流程（引自年我国食管癌诊治规范）
（三）中晚期食管癌治疗方法
1.手术治疗
外科手术治疗是进展期食管癌的主要根治性手段之一。需要根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位和期别以及术者的技术能力决定手术入路选择和手术方式。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。在早期阶段，外科手术治疗可以达到根治的目的，在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治，其他患者生命得以延长。
以手术为主的综合治疗主要为术前新辅助和术后辅助治疗，术前新辅助主要为化疗、放疗及放化疗。术前新辅助治疗后如果有降期，通常在6～8周后给予手术治疗；不降期者给予继续放化疗或手术治疗。术后辅助治疗主要为化疗或放疗，或放疗+化疗。主要对未能完全手术切除的患者或有高危因素的食管癌患者，包括姑息切除，淋巴结阳性，有脉管瘤栓，低分化等患者，术后可适当给予术后化疗/放疗。
2.放射治疗
放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。此时，就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。因此，目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。其适应症及其治疗方案包括：
（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：能耐受手术的T3～4N+M0.当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。
（2）术后辅助放疗/同步放化疗
①R1（包括环周切缘+）或R2切除。一般先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗。
②R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，50岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。其中，鳞癌先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗；腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗。
（3）根治性放疗/同步放化疗：包括①T4bN0～3。②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌5cm。③经术前放疗后评估仍然不可手术切除。④存在手术禁忌证。⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。⑥患者拒绝手术。
（4）姑息性放疗：包括①术后局部区域复发（术前未行放疗）。②较为广泛的多站淋巴结转移。③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状。④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗。⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况。⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。
3.药物治疗
目前，药物治疗在食管癌中主要应用领域包括针对局部晚期患者的新辅助化疗和辅助化疗，以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。其适应症分别是：
1.新辅助化疗：有利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶，并观察肿瘤对该方案化疗的反应程度，指导术后治疗。对于食管鳞癌，由于目前新辅助化疗证据不足，建议行术前放化疗效果更佳。食管腺癌围手术期化疗的证据充足。对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，推荐行新辅助化疗，能够提高5年生存率，而不增加术后并发症和治疗相关死亡率。
2.术后辅助化疗：食管鳞癌术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议，对术后病理证实区域淋巴结转移（N+）的患者，可选择行2～3个周期术后辅助化疗。食管腺癌术后辅助化疗的证据来自于围手术期化疗的相关研究，对于术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗。
辅助化疗一般在术后4周以后开始。术后恢复良好、考虑行术后辅助化疗的患者可在术后4周完善化疗前检查并开始辅助化疗；如果患者术后恢复欠佳，可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月。
（3）姑息性化疗：①对转移性食管癌患者，如能耐受，推荐行化疗。②转移性食管癌经全身治疗后出现疾病进展，可更换方案化疗。③根治性治疗后出现局部复发或远处转移的患者，如能耐受，可行化疗
4.对症支持治疗与姑息治疗
（1）营养支持：尚可进食患者，可给予口服配方营养素进行营养支持。食管梗阻患者，可内镜下放置食管支架，或留置空肠营养管行鼻饲。无法放置食管支架和留置空肠营养管鼻饲者，可酌情行胃造瘘术。对于不能行上述肠内营养支持者，可行静脉（肠外）营养支持治疗。
（2）姑息治疗：主要包括：止痛、睡眠指导、心理沟通及终末期患者及家属的指导和教育等。姑息治疗理念应贯穿于包括所有食管癌分期患者。对食管癌患者的躯体、心理、社会和精神问题提供针对性治疗和（或）支持，以提高患者的生活质量。
（四）食管癌分期治疗方案
对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期（表1）早晚给予不同的治疗方法。
1.早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗，而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主。术后必要时给予辅助化疗或放疗。
2.对于中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主。切除有困难或有2个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化疗或放疗或化疗，然后给予手术治疗，术后必要时再给予化疗或放疗。
对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法。早期位于黏膜层内的肿瘤应用内镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗，而对于超出黏膜层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主。术后必要时给予辅助化疗或放疗，对于中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主，切除有困难或有2个以上肿大淋巴结者，通常给予术前放化疗或放疗或化疗，然后给予手术治疗，术后必要时在给予化疗或放疗。我国年食管癌诊疗规范拟定的分期治疗方案(图1）如下：
04
预后与随访
（一）预后
食管癌预后和分期有关。早期食管癌及时根治预后良好，手术切除5年生存率90%，症状出现后未经治疗的食管癌一般在一年内死亡。食管癌位于使馆上段，病变长度超过5cm，已侵犯食管肌层，癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。
（二）随访要点：
术后食管癌患者，第1-2年内推荐每3个月随访1次，第3-5年每6个月随访1次，此后每年随访1次，CT、消化道造影、超声、胃镜、实验室各项检查为常规项目。PET-CT、骨扫描、脑磁共振等为选择性检查。
食管癌癌前病变是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变，根据病变累及层次，分为低级别上皮内瘤变/异型增生（局限于鳞状上皮下1/2，即以往的轻度和中度异型增生），高级别上皮内瘤变/异型增生（累及食管鳞状上皮超过下1/2，即以往称原位癌，或重度异型增生）。高级别上皮内瘤变是内镜治疗的绝对适应证：
轻度异型增生的患者随访要求3年/次，中度异型增生随访要求1年/次。内镜切除后随访要求3个月、6个月和12个月各复查1次内镜，若无复发，此后每年复查1次内镜。应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌（如头颈部鳞癌、胃癌等）。
参考文献
1.中华人民共和国国家卫生健康委员会食管癌诊疗规范（年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会