结直肠癌转移是指结肠癌肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或经其他途径被带往他处生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤，转移是结直肠癌恶化的特征。约有60%以上的患者发生肝转移，由于手术技术的提高，得到肝转移灶切除的结直肠癌患者的生存期明显延长。但是由于初始能R0切除的患者所占比例较低，因此如何提高手术切除率或者使原本不能手术的患者通过新辅助治疗达到手术治疗的目的是临床医生亟需解决的问题之一，为此，医院MDT团队为您带来一例直肠癌伴肝、腹膜后淋巴结转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，45岁，
民族：汉族，籍贯：云南楚雄，
初治时间：.05.08。
主诉：大便带血伴排便次数增多月余。
查体：全身浅表LN未触及肿大，心肺腹（-）；
直肠指检：肛门周围未见疤痕及肿块，（K-C位）距肛缘约7cm处5点方向可触及肿瘤下缘，质硬，无法推动，无触痛，未能触及肿块上缘，指套退出无血染；
既往史、过敏史、家族史：无特殊；
肿瘤标记物：CEA：3.57ug/L；CA-4：1.39Ku/L；CA19-9：7.43Ku/L；AFP：.45ug/L；
BMI：3.39Kg/m2；BSA：1.9m2；ECOGPS评分：0分；营养风险评分（NRS）1分；日常生活能力（ADL）I级。
辅助检查
肠镜（.05.06）：进镜9cm见3.0cmx.5cm环形菜花状肿物，表面充血结节，糜烂，溃疡，质地脆硬，易出血，取活检。肠镜狭窄，镜身不能通过。
诊断：直肠癌并狭窄。
肠镜检查
病理报告（.05.08）：肉眼所见：“直肠”灰白碎组织一堆，总积0.5cmx0.4cmx0.3cm。
病理诊断：直肠活检腺癌。
病理检查
入院检查CT（.05.04）：
全腹及盆腔CT直肠中上段肠壁增厚，最厚处约1.7cm；直肠系膜多发淋巴结肿大，最大者直径约1.1cm。
全腹及盆腔CT检查
入院检查MRI（.05.05）：
盆腔MRI直肠中上段肠壁增厚，最厚处约1.7cm，DIS：8.5cm，病变段长约5.7cm，累及3/4以上周径，T：病变穿透肌层至直肠系膜，后者浸润深度约1.1cm（T3c），N：直肠系膜内见15枚淋巴结，最大者直径约1.0cm（N），CRM（+），EVMI（+）。
MRI检查
全腹及盆腔CT（.05.04）：
1.肝脏多发转移瘤，最大者约.0cm×1.8cm；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.cm×1.4cm。
全腹及盆腔CT检查
上腹MRI（.05.07）：
1.肝脏多发转移瘤（15枚），最大者位于S3段，约.0cm×1.8cm；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大（1枚），约.1cm×1.5cm。
上腹MRI检查
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初始评估：直肠原发灶；肝、腹膜后转移灶。
可切除性：可切or不可切or潜在可切除？
治疗目标：NEDor疾病控制？
治疗方案：手术？化疗？化疗加靶向？放化疗？
影像科：直肠MRDISTANCE评估为cT3cNb，且CRM（+）,EMVI（+）；肝脏评估为肝实质内多发类圆形异常信号结节，最大直径约cm×1.8cm（S3段），考虑肝内多发转移瘤；腹膜后见一肿大淋巴结，位于胰头上方，直径约.1cm×1.4cm，考虑转移；综合评估为广泛转移性CRC。
结直肠外科：RC为局部进展期，CRM（+）,EMVI（+），术后复发风险高，不考虑手术。
肝胆外科：LM外科技术上可切除，但转移灶数目太多、累及肝段较多，手术难度及风险大。外科综合认为RPLN清扫手术风险大且有癌组织残留可能。
放疗科：LARC，建议行长程同步放化疗，可缩小瘤体、降期，提高R0切除率，降低复发率。
肿瘤内科：直肠癌伴同时性肝、腹膜后LN多发转移，为广泛转移；CRS评分3分，全身系统性化疗为主+配合局部治疗，后续完善基因检测，可联合靶向治疗。
MDT结论：直肠原发灶暂不考虑切除；肝转移灶潜在可切除（CRS3分）；腹膜后LN潜在可切除。
治疗目标：疾病控制为主，争取局部治疗机会。
建议治疗方案：全身化疗（联合靶向）+局部治疗。
讨论结果：
初始评估：直肠癌伴肝、腹膜后淋巴结转移（广泛mCRC）（cT3cNbM1bIVB期）。
可切除性：RC外科技术上可切除（CRS3分）LM和RPLNM潜在可切除。
治疗目标：疾病控制为主争取局部治疗。
治疗方案：全身化疗（联合靶向）+局部治疗。
诊疗经过
全身化疗：
.05.10；.06.01行个周期XELOX方案化疗：
(剂量：L-OHP:50mgD1;CAP:3.5g(早3晚4)Pod1-14;q3w)
NCRT+XELOX：
.06.1至.07.5行新辅助长程放疗：
（方案：IMRT,95%PTV45Gy/1.8Gy/5F）
.06.1；.07.1行个周期XELOX方案化疗：
（剂量：L-OHP：50mgD1；CAP：3.5g（早3晚4）Pod1-14；q3w）
综合治疗后复查：
全腹盆腔CT（.08.04）：直肠中上段肠壁增厚，范围约3.7cm，最厚处约1.0cm；直肠系膜多发淋巴结肿大，最大者直径约0.6cm；较.05.04片病灶缩小（PR）。
全腹盆腔CT
1.肝脏未见确切转移性病灶（cCR？）；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结显示，约1.7cm×1.5cm（SD）。
全腹盆腔CT检查
上腹部MRI（.08.05）：
1.肝脏转移瘤未见确切显示（cCR？），建议完善普美显；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm（位于S4段）;
3.胰头上方淋巴结肿大，约1.8cm×1.4cm（SD）。
上腹部MRI检查
全身化疗：
.08.06；.08.7继续行个周期XELOX方案化疗：
(剂量：L-OHP：50mgD1；CAP：3.5g(早3晚4)Pod1-14；q3w)
全腹盆腔CT（.09.0）：
直肠中上段肠壁增厚，最厚处约0.8cm；直肠系膜多发淋巴结显示，最大者直径约0.5cm；较-8-31片病灶缩小（PR）。
1.肝脏未见确切转移性病灶（cCR？）；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结显示，约1.cm×0.9cm（PR）。
全腹盆腔CT检查
盆腔MRI（.09.）：
直肠中上段肠壁增厚，最厚处约0.8cm，大部呈稍短T信号纤维样改变（mrTRG），对比.05.05片病灶明显缩小。直肠系膜内未见确切肿大淋巴结（PR）。
盆腔MRI检查
全腹盆腔CT（.09.0）：
直肠中上段肠壁增厚，最厚处约0.8cm；直肠系膜多发淋巴结显示，最大者直径约0.5cm；较-8-31片病灶缩小（PR）
1.肝脏未见确切转移性病灶（cCR？）；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结显示，约1.cm×0.9cm（PR）
全腹盆腔CT检查
上腹MRI（.09.）：
1.肝脏转移瘤未见确切显示（cCR？）；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结显示，约1.1cm×0.9cm（PR）
上腹MRI检查
肠镜（.09.1）：距肛缘10cm直肠粘膜见一半环形不规则溃疡，表覆白苔，充血水肿明显，NBI染色粘膜血管网消失，质硬，已取材；
病理（.09.5）：“直肠活检”粘膜慢性活动性炎，部分腺上皮呈低级别上皮内瘤变；
直肠指检（.09.5）：K-C位进指7cm未触及肿块，黏膜光滑，指套退出无血染。
肠镜检查
第二次MDT讨论
治疗评估：直肠原发灶，肝、腹膜后转移灶?
可切除性：可切or不可切or潜在可切除？
治疗目标：NEDor疾病控制？
治疗方案：手术？继续化疗？加靶向？放疗？
影像科、结直肠外科、肝胆外科、肿瘤内科评估：
1.直肠病灶明显缩小及肠周淋巴结较前消失（PR）；
.肝实质内未见明确异常结节，影像学上消失（cCR）；
3.腹膜后淋巴结转移较基线水平缩小（PR）；
综合评估为可局部治疗达到NED的mCRC。
可切除性：
1.直肠原发灶经治疗后退缩明显，CRM转化为阴性，评估为最佳手术切除时机
.肝脏多发转移灶经治疗后影像学上消失，可予以继续全身化疗;
3.腹膜后转移淋巴结较经治疗后较基线水平缩小，且趋于稳定；但清扫术风险大且无法保证达到R0切除，建议待直肠病灶处理后继续行全身系统性治疗或局部放疗。
目标：争取NED。
治疗方案：先手术切除直肠原发灶，后处理RPLNM。
讨论结果：
治疗评估：RC（PR）；LM（cCR）；RPLNM（PR）
可切除性：RC（R0）；RPLNM（R0orR1/R?）
治疗目标：争取NED。
治疗方案：手术切除RC后续处理RPLNM。
.09.8行腹腔镜低位直肠前切除术（Dixon）+回肠末端预防性造瘘术。
术中病灶
病理诊断结果（.10.09）：直肠及肿瘤
1.直肠肿块：镜下见少许退变癌组织，考虑腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层；
TRG分级：1级（根据年AJCC第8版TRG评分系统）；
.标本两切缘、环周切缘、“上切缘”、“下切缘”于镜下未见癌组织；
3.“肠系膜下动脉根部LN”（0/1）于镜下未见癌转移；
4.疑似肠系膜LN7枚：镜下见纤维结缔组织内见坏死，未见淋巴结结构，未见癌组织。
病理组织
术后诊断：直肠癌伴肝、腹膜后淋巴结转移综合治疗后ypTN0M1bIVB期RAS/BRAF野生型，MSS。
(.10.19)我院基因检测示：KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA均为野生型；微卫星不稳定性检测：MSS。
全身化疗：
.10.；.11.1；.1.4；.1.6行4个周期XELOX方案化疗：（剂量：L-OHP:50mgD1；CAP:3.5g(早3晚4)Pod1-14；q3w）。
患者逐渐出现周围神经毒性反应（表现为感觉迟钝，感觉异常，遇冷加重）。
综合治疗后复查：
全腹盆腔CT（.01.18）：
1.肝脏未见确切转移性病灶（cCR？）；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结显示，约1.0cm×0.7cm（SD）；
4.右下腹造瘘口改变，直肠吻合口未见异常。
全腹盆腔CT检查
电子结肠镜（.01.1）：
肛门缘内约4cm见直肠吻合口；直肠癌术后：1.吻合口炎；.残余直肠炎（多考虑与放疗有关）。
大肠造影（钡剂）（.01.3）：
直肠癌术后，直肠吻合口距离肛门约4cm，吻合口粘膜稍增粗，考虑术后改变。
再次手术：.01.8行回肠造口回纳术。
全腹盆腔CT（.05.08）：
回纳术后，直肠吻合口未见异常。
1.肝脏未见确切转移性病灶；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.0cm×1.5cm（PD）。
全腹盆腔CT检查
上腹部MRI（.05.10）：
1.肝脏转移瘤未见确切显示；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.0cm×1.4cm（PD）。
上腹部MRI检查
单药化疗：嘱患者办理入院行MDT讨论制定后续治疗方案，患者拒绝；经努力沟通后，患者选择口服单药Cape化疗！
.05.14；.06.04；.06.5（SD）；.07.16；.08.06行5个周期(剂量：CAP:gPoBidd1-14;q3w）；此时，患者开始出现食欲不振、II°手足综合征（手足麻木、感觉异常、刺痛感、脱屑）及色素沉着；
故减量：.08.8（PD）；.09.19；.10.11行3个周期(剂量：CAP:1.75gPoBidd1-14;q3w）；
再次减量：.11.01；.11.（PD）行个周期(剂量：CAP:1.5gPoBidd1-14；q3w）；
仍然无法耐受不良反应，自行停药。（前后共10个周期）。
单药Cape化疗3周期后复查
全腹盆腔CT
全腹盆腔CT（.07.14）：回纳术后，直肠吻合口未见异常。
1.肝脏未见确切转移性病灶；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.1cm×1.5cm（SD）。
全腹盆腔CT检查
上腹部MRI（.07.15）：
1.肝脏转移瘤未见确切显示；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.1cm×1.5cm（SD）。
上腹部MRI检查
单药Cape化疗6周期后复查：
全腹盆腔CT（.09.17）：
回纳术后，直肠吻合口未见异常。
1.肝脏未见确切转移性病灶；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.7cm×1.6cm（PD）。
全腹盆腔CT检查
上腹MRI（.09.18）：
1.肝脏转移瘤未见确切显示；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.胰头上方淋巴结肿大，约.8cm×1.6cm（PD）。
上腹MRI检查
单药Cape化疗10周期后复查
全腹盆腔CT（.1.）：
回纳术后，直肠吻合口未见异常。
1.肝脏未见确切转移性病灶；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.腹膜后多发淋巴结肿大，部分为新出现，最大者位于胰头上方，约3.7cm×.6cm（PD）。
全腹盆腔CT检查
上腹部MRI（.1.3）：
1.肝脏未见确切转移性病灶；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.腹膜后多发LN肿大，最大者位于胰头上方，约3.7cm×.7cm；腹主动脉左侧肿大LN较前新出现（PD）。
上腹部MRI检查
建议靶向治疗，仍拒绝！
停药3月后复查
PET-CT（00.03.1）：
1.肝脏转移瘤未见确切显示；
.肝脏数个小囊肿，大者直径约0.5cm；
3.腹膜后多发淋巴结肿大，最大者位于胰头上方，约3.6cm×.5cm，SUV值=4.8（PD）。
PET-CT检查
患者开始出现腰背部疼痛（胀痛为主），现主动要求治疗！
全腹CT
全腹CT（00-4-15）：
1.肝脏多发转移瘤，最大者直径约1.8cmx1.6cm（S4），较前新出现（PD）；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.胰头上方、腹膜后及膈脚多发淋巴结肿大，大者约4.5cmX3.6cm，较前增多增大（PD）。
治疗期间肿瘤标志物（CEA）变化：
CEA变化情况
第三次MDT讨论
目前评估：直肠原发灶，肝、腹膜后LN转移灶?
可切除性：可切or不可切or潜在可切除？
治疗目标：NEDor疾病控制？
治疗方案：手术？继续化疗？加靶向？放疗？
影像科、结直肠外科、肝胆外科、肿瘤内科评估：
1.直肠病灶已R0切除；
.肝实质内见多发结节，最大者直径约1.8cmx1.6cm（S4），较前新出现（PD）；
3.腹膜后淋巴结转移增多、增大（PD）；
综合评估为广泛转移性mCRC。
可切除性：
LM外科技术上切除困难（转移灶数目太多、累及肝段较多，手术难度及风险大），肿瘤生物学行为上不可切除。
RPLN治疗期间后先退缩后持续进展，且目前较基线水平范围明显增大，外科技术无法保证达到R0切除。
总结：1.肝转移灶潜在可切除；.腹膜后LN不可切除；3.行全身治疗（姑息治疗）。
治疗目标：疾病控制为主，延长生存。
治疗方案：全身化疗+联合靶向
讨论结果：
目前评估：RC（R0）；LM（PD）；RPLNM（PD）
可切除性：LM潜在可切除；RPLNM不可切除
治疗目标：疾病控制为主，延长生存
治疗方案：全身化疗+联合靶向
实际治疗过程：靶向治疗+局部放疗
00.4.17；0.5.6；0.5.；0.6.3行4个周期FOLFIRI+Cet方案化疗：(剂量：CPT-mgd1，CF0.3d1，5-Fu0.7d1，4.0gWLB48h；同期联合靶向：Cetmgd1；qW)
00.6.7至0.7.18行腹膜后淋巴结转移局部放疗：(方案：TOMO,95%PGTV-N(转移淋巴结)59.4Gy/.Gy/7f，95%PTV45.9Gy/1.7Gy/7f)，AE：患者出现痤疮样皮疹；但自诉腰背部疼痛明显缓解，且感精神状态极佳。
靶向治疗4周期+局部放疗后复查：RPLNMPR、LMPR。
全腹CT（00-8-1）：
1.肝脏S4可疑转移瘤，直径约0.6cm（PR）/腹部MR（00-8-）；
.肝脏数个小囊肿，最大者直径约0.5cm；
3.胰头上方及腹膜后多发淋巴结肿大，大者约1.6cm×1.3cm,较前明显缩小（PR）。
全腹CT（00-8-1）
腹部MR（00-8-）
治疗期间肿标(CEA)变化
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.姑息化疗变成转化治疗，局部治疗介入时机？腹膜后淋巴结转移退缩明显(PR)时，及时的外科干预或局部毁损治疗是有必要的；但是同时性存在多部位病灶，干预的优先顺序及时机如何抉择？（行MDT商榷）
.规范全程管理：①患者回肠造口回纳术后延迟(3月)就诊，导致疾病进展(RPLNPD)；②需对肝脏微小转移灶保持高度警觉(普美显增强MRI)。
3.MDT讨论需要贯穿于患者整个治疗过程,实现动态评估，及时调整治疗目标和治疗策略，每次MDT讨论都有可能是转折点！
4.MDT团队中每位成员应发挥其专科特长，精诚合作，局部治疗配合全身系统性治疗，才使得患者获益最大化！
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