原文：Shen,Renhui,M.D.;Zhang,Ye,M.D.;Wang,Tong,M.D.DisColonRectum.Oct;61(10):-.
doi:10./DCR.
翻译：卓长华（医院胃肠肿瘤外科）
编校：孙凌宇（哈尔滨医院肿瘤外科）
背景：吻合口漏是结直肠手术的危及生命的并发症。最近的研究表明，吲哚菁绿荧光血管造影可能是一种预防吻合口漏的方法。
目的：本研究的目的是探讨术中吲哚菁绿荧光血管造影可否减少吻合口漏的发生率。
数据来源：从以下几个数据库中确定了潜在的相关研究：PubMed，Embase，WebofScience，Cochrane图书馆和中国国家知识基础设施。
研究选择：这项荟萃分析包含了调查吲哚菁绿荧光血管造影与结肠直肠癌术后吻合口漏关系的比较性研究。其中使用CT以确诊吻合口漏，并将吲哚菁绿组与对照组的结果进行对比。
干预：在肠系膜和结肠分离后、在肠管吻合前经静脉注射吲哚菁绿。
主要观察指标：纽卡斯尔-渥太华量表用于评估研究的方法学质量。OR和95％CI用于评估吲哚菁绿和吻合口漏之间的关联。
结果：在总样本含量为例患者的4项研究中，均对吲哚菁绿和对照组的吻合口漏次数进行比较，OR值分别为0.45（95％CI，0.18-1.12）、0.30（95％CI，0.03-2.98）、0.17（95％CI，0.01-3.69）和0.12（95％CI，0.03-0.52）。合并的OR为0.27（95％CI，0.13-0.53），差异具有统计学意义（p0.），且无显著的异质性（p=0.48;I2=0）。
不足：由于纳入研究数较少，无法汇总数据；各研究之间的一些差异可能会影响到结果；此外，汇总的数据未能做到随机化。
结论：结果显示吲哚菁绿与结直肠切除术后较低的吻合口漏有关。然而，需要更大样本量的、多中心的、高质量的随机对照研究试验来确证吲哚菁绿荧光血管造影的益处。
关键词：
吻合口漏;结直肠癌;荧光血管造影;吲哚菁绿
结直肠癌是世界上最常见的癌症之一，且发病率正不断增加。虽然在结直肠切除术后的并发症无可避免，但随着新技术的进步、对生理学理解的深入，以及手术技能的改进，外科医生可为患者提供更好的生存结局。然而，吻合口漏（AL）仍是最严重的术后并发症，对患者的短期和长期结局均有负面影响。据报告，结直肠术后AL的发生率为3%-20％。研究表明，AL与结直肠癌切除术后总生存率降低和局部复发率增加有关。
研究发现，吻合部位血供不足和张力过大是AL的主要危险因素。据报道，血供与肿瘤部位、术前肠梗阻和围手术期输血有关。此外，血供不足也可能与结肠切除时Riolan动脉弓缺乏和不保留左结肠动脉有关。
目前有多种方法用于术中评估吻合口的完整性，包括机械性通畅（漏气和染色）试验和内镜检查。同时一些临床征象，包括结肠浆膜面的颜色和肠系膜动脉性搏动的触诊，可用于检查结肠切端的血运情况。然而，这些征象多较为主观，甚至会让经验丰富的外科医生产生误判。此外，在行腹腔镜结肠切除手术时，对有些征象的评估可能并不可行的。
最近许多研究发现，术中通过吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影（ICGFA）观察肠管吻合区域的血流灌注，可能有助于预防结直肠手术后的AL。该荧光成像技术可应用于组织灌注评估，已被反复证实有助于改善医疗决策和提升整形、心胸、肝胆和上消化道等外科手术的治疗结局。同样地，在ICG荧光成像可用于结直肠手术中评估吻合口的灌注情况。ICG是一种无菌的、水溶性三羰花青化合物，可吸收近红外光，在nm处具有光谱吸收峰值。经静脉注射后，ICG能快速且广泛地结合血浆蛋白，并在3到5分钟内通过肝脏清除，经胆汁排泄。ICG是一种无毒的非离子化剂，最大日剂量为2mg/kg，不良反应病例报告的很少。有关对ICGFA在结直肠癌手术中的作用的系统评价和荟萃分析均较少。因此，本文的目的旨在分析当前ICGFA对结直肠癌切除术后AL的影响的相关证据。
材料和方法
该荟萃分析是根据“系统评价和Meta分析报告规范（PRISMA）”进行的。
检索策略
我们通过全面的文献检索来确定了潜在的相关研究，电子检索平台包括：PubMed、Embase、WebofScience、Cochrane图书馆和中国国家知识基础设施。检索由2名研究人员独立完成，并未对语言或日期进行限制。末次检索时间为年8月。在文献检索中我们使用以下医学术语：吻合口瘘、结直肠癌、荧光血管造影、荧光成像和吲哚青绿。我们对检索到的所有文章的参考文献列表进行筛选，以确定更多的相关研究。
选择标准
本荟萃分析中纳入的研究需满足以下标准：1）为比较性研究，在结直肠癌手术的患者术中使用ICGFA和术后AL的关联性进行了分析，2）AL需经CT检查确诊，3）对接受和未接受ICGFA的研究组和对照组进行了结局比较。如下的论文类型，如病例报告、信件评论、会议摘要、荟萃分析研究，以及研究中缺乏用于计算的必要的数据，均被排除。
数据提取与研究质量
数据由一名研究者提取、另一名研究者进行完整而独立的验证。两名评价员根据选择标准对各项研究进行独立评估，并从合格的研究中收集以下描述性信息：第一作者的姓氏和名字首字母、出版年份、期刊、研究所在的国家、研究设计、受试者数量、手术类型、癌症类型、患者的人口统计学变量、ICG剂量和术后并发症。两名研究人员之间争议通过讨论进行解决。由于本荟萃分析包含了随机对照试验（RCT）和队列研究，因此我们使用纽卡斯尔-渥太华量表评估所纳入研究的偏倚风险和质量。得分≥7的视为高质量的研究。
统计分析
所有统计资料均使用ReviewManager5.1（CochraneCollaboration，TheNordicCochraneCenter，Copenhagen，Denmark）进行分析。对二分类结果的统计学测量采用比值比（OR）和95％可信区间象限（95%CI），以考察ICGAF和结直肠癌术后AL发生率的相关性。OR是由原始数据计算得出，并与Mantel-Haenszel方法结合。OR1.0表明研究组有较大的不良事件风险。对于所有分析，p0.05时视为具有统计学差异显著性。χ2、I2统计量和漏斗图用来测试各研究间的异质性。p0.05且I％表明存在显著的异质性，这种情况下，可使用随机效应模型；否则，使用固定效应荟萃分析。
结果
纳入研究概述
在初步检索时共找到条记录。经排除81项重复研究后，对剩余的67项研究的标题和摘要进行了相关性筛选，由此排除了其中的23项研究，分别是：病例报告、评论或会议摘要（n=14）或与主题无关的研究（n=9）。对余下的44条研究记录进一步进行全文检索和评估，其中39项因缺乏对照组（n=36）或缺乏必要的数据（n=3）被排除。在纳入的5项研究中，1项因相同的患者被纳入同一作者的另一项近期研究中而被排除。最终，我们将至年发表的4项回顾性病例对照研究纳入当前的荟萃分析中。研究选择的流程图见图1。
纳入的4项研究来自于4个不同的国家，总样本量为名患者，所有研究均将患者分为ICGFA组和对照组。这4项研究均为回顾性病例-匹配和单中心研究，主要研究终点为AL的发生率、需再次手术介入和更改手术策略。其中三项研究对象为直肠癌患者，1项为结直肠癌患者。此外，手术方法有所不同：2项研究采用机器人辅助腹腔镜手术，另2项采用腹腔镜/传统开放手术。表1显示了纳入研究的基线特征。有两项研究涉及粪便改道（肠造瘘）：在Jafari等人的研究中，ICG组的改道率为75％，对照组的为77％，这些选择均由主诊医生进行决定；在另一项研究中，对术前接受放化疗的患者或进行复杂手术（包括结肠-肛管吻合术或血供不足）的患者进行了同期回肠造瘘术。
ICGFA和结直肠癌术后AL
本荟萃分析发现，结直肠癌手术中使用ICGFA与术后AL的发生率较低有关（图2）。这4项研究的主要结果分别是：总的吻合口漏发生率减少4.0％、变更手术计划16.4％24；总的吻合口漏发生率减少25％、改变手术切缘19.0％25；总的吻合口漏发生率减少5.0％、变更手术计划4.7%26；总的吻合口漏发生率减少4.9％23。相应的OR值分别为0.45（95％CI，0.18-1.12）、0.30（95％CI，0.03-2.98）、0.17（95％CI，0.01-3.69）和0.12（95％CI，0.03-0.52）。合并OR值为0.27（95％CI，0.13-0.53）。结果显示，ICGFA与结直肠切除术后较低的AL率相关，差异具有统计学意义（p0.），且没有显著的异质性（χ2=2.48;自由度=3;p=0.48;I2=0）。
出版物偏倚
漏斗图（图3）显示纳入的研究为对称分布，Egger测试的p值为0.。这两者都证明了本荟萃分析没有明显偏倚。因此，在统计学上我们的结果是可靠的。
讨论
本项荟萃分析发现，ICGFA的使用与结直肠切除术后较低的AL发生率有关。因此我们可得出结论，结直肠癌手术中ICGFA的使用与术后的AL发生率较低有关。这可能归因于在ICG的帮助下，外科医师可更好地评估肠管灌注和血管分布情况。此外，ICGFA可引导合适的肠切断处，这改变了4.7％至19.0％病例的手术方案。
最近，使用ICG的荧光血管造影可对肠管灌注进行术中实时的客观评估，已成为最具有前景的技术。Mizrahi和Wexner的综述指出，每位外科医生都需要熟悉ICG的使用方法和许多临床上的重要应用。一项系统回顾总结了近红外荧光（NIRF）血管造影在结直肠癌、憩室炎和克罗恩病的肠吻合术中的应用，术后吻合口漏发生率分别为：使用NIRF组的患者为3.5％（例中31例），未使用的对照组患者为7.4％（例中32例）（p=0.）。另一项包含5项研究的荟萃分析也得出了相似的结果，但其中一项纳入的研究的手术指征不仅包括癌症，还包括炎症性肠病（IBD）和憩室疾病。非结直肠癌手术的结果可能会影响最终的统计学数据。此外，它还包括一项可能已经过时的研究，我们在“纳入研究概述”一节中已提到。因此，我们进行了本荟萃分析，以研究结直肠癌术中ICGFA与术后AL发生率的相关性。所有4项研究均显示ICGFA降低了结直肠切除术后的AL发生率。由于AL发生率的差异具有统计学意义，没有显著的异质性或偏倚，因此很明显ICGFA与结肠直肠切除术后较低的AL发生率有关。我们还尝试使用ICG执行一些类似的操作。然而，由于若干技术限制和样本量不足，我们的结果并不像最近的研究结果那样稳健。尽管如此，我们估计在我们的临床试验中AL的发生率约减少4％至6％。但是，纳入的研究存在差异。表2显示了这些研究的详细特征。
随着外科技术的发展，越来越多的结直肠癌手术正通过腹腔镜和机器人辅助的方法进行。研究发现，腹腔镜结直肠切除术治疗结直肠癌具有良好的远期疗效。另一方面，机器人辅助腹腔镜手术也显示出优于开腹手术的优势。然而，腹腔镜和机器人辅助手术之间术后的AL发生率没有区别。因此，我们认为手术类型不太可能影响荟萃分析的结果。同样，其他因素如患者人口统计学和术前特征被认为没有显著性差异。
应该提到本荟萃分析的一些局限性。首先，因为缺乏必要的数据，我们没有考虑纳入未发表的文章和摘要。第二个潜在的不足是，在4项研究中，术中ICG的给药剂量和摄像系统是不同，不同剂量是否会影响结果需要进行确认。而且，这种不足可能引入一些异质性。最后但同样重要的是，这项荟萃分析不包括随机对照试验，汇总数据并非随机化。因此，需要更大、多中心和高质量的随机对照研究试验来验证这项荟萃分析的结果。
结论
本荟萃分析显示ICGFA在降低AL发生率方面具有显著的益处，从而改善患者的预后。从长远来看，它可能提供降低患者死亡率的可能性，以及更有希望的优势，如淋巴结评估。
参考文献：
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