NSAIDs-Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs-非甾体抗炎药
首先声明，本人不仅与NSAIDs无冤无仇，而且还要感谢NSAIDs。
由于职业因素，本人曾受腰痛困扰，吃过不少“芬必得（布洛芬缓释胶囊，ibuprofen）”；后来腰不痛了，近来由于手术站姿不当，左踝疼痛，又常备“西乐葆（塞来昔布胶囊，celecoxib）”了。
言归正传
止痛是一项基本人权↓
绝大多数手术后，病人会感觉疼痛。根据手术部位和大小的不同，手术后疼痛大体分为轻度、中度和重度。
如下是常用的疼痛评分图示↓
能导致重度疼痛的手术主要有胸部手术和上腹部手术。
75%的病人相信术后疼痛是“必须的”，有些病人甚至拒绝医生给于止痛药，要求再忍忍，认为止痛药可能影响愈合（这下说对了，今天就讲一下NSAIDs对吻合口愈合的影响）。
但是疼痛造成的应激反应也会影响愈合的，由于疼痛限制了活动、咳痰，可能造成更危险甚至危及生命的并发症，比如肺炎、下肢深静脉血栓形成等。
因此，手术后止痛不仅是人权问题，也是术后恢复的需要。
常用的术后止痛药是阿片（Opium）类，杜冷丁（Pethidine/meperidine/Demerol）或吗啡（Morphine）。
没错，阿片就是鸦片，属于麻醉药品，广泛应用于癌症与手术止痛。当然，阿片类药物具有一定的不良反应。并且药物滥用（drugabuse）可以成瘾（addiction），drugabuse翻译成中文就是吸毒，drug不仅包括阿片还包括其他麻醉类和精神类药物（通常的药物的说法是medicine和medication，drug用得合适也是没错的）。至少全身麻醉，阿片类药物是必用的；术后，外科医生们都在想办法减少阿片类药物的应用，以减少呼吸抑制、恶心呕吐、肠蠕动减慢等副作用。
有没有一种最佳止痛方式呢？答案是否定。目前认为，最佳的方式是多种途径或药物联合应用，即多模式镇痛（multimodalanalgesia）。
其中NSAIDs主要是作用于手术或创伤局部，可见减少甚至避免阿片类药物的应用。其作用机制是抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX）和前列腺素（Prostaglandin，PG）的合成。轻中度疼痛或无禁食医嘱者可选择口服制剂，重度或禁食的病人可用针剂。NSAIDs在骨科疾病和骨科围手术期广泛应用，取得良好结果。
NSAIDs包括非选择性和选择性COX抑制剂。非选择性COX抑制剂抑制体内所有前列腺素类物质生成，在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液（血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用。选择性COX-2抑制剂在治疗剂量下几乎不作用于COX-1,这使得其在达到良好治疗作用的同时尽可能降低了胃肠道不良反应。
按理说，临床上广泛应用的应该是选择性COX-2抑制剂，但是由于价格以及其他因素，非选择性COX抑制剂仍在普遍应用。
NSAIDs，尤其非选择性COX抑制剂，具有胃肠道不良反应，可引起消化道溃疡或出血。
前面说过，NSAIDs最初应用于骨科镇痛，后来逐渐普遍应用于腹部或胃肠外科。
一定年资的胃肠外科医生肯定遇见过长期口服阿司匹林或NSAIDs导致的胃肠道出血或穿孔，对于胃肠道手术病人应用NSAIDs肯定会心有顾忌（当然大胆的外科医生也可能认为相关副作用是小概率事件）。
NSAIDs能在胃肠道手术中广泛应用，相关公司应该感谢丹麦医生......
HenrikKehlet
ThefatherofERAS
下面回顾一下开展得如火如荼的“快速康复外科”（最初称作“快通道外科”）的背景以及相关术后镇痛的内容。
相关英文原文→“EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)”或FastTrackSurgery(FTS)，可见“快速康复外科”是二者的综合或混合性翻译，不知背景的人总觉得费解。麻醉专家也认为应该按字面翻译——“促进术后康复”，但是胳膊别不过大腿，最终从了外科专家的翻译。以至于专家共识里的第一句话就出现了笑话。
对于ERAS的开端，通常是这样描述的↓
实际上，年HenrikKehlet提出的并非ERAS也不是FTS，而是multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation（控制术后病理生理和康复的多模式途径），只在参考文献里出现了冠状动脉旁路（搭桥）的fast-trackrecovery，在正文中只是多学科努力（multidisciplinaryeffort）改善手术结局、降低并发症和缩短住院日的案例中的一个；至于recovery，全文中也是这样的——enhancerecovery、enhancementofrecovery、acceleratedrecovery、improvedrecovery。他题目的含义在正文中以multidisciplinarycollaboration（多学科协作）和multimodalrecoveryintervention（多模式恢复干预）体现。
而心脏手术的快通道也不是凭空来的↓
年，HenrikKehlet团队的Bardram为第一和通讯作者，在BJS发表了一篇《老年病人腹腔镜结肠切除术后的快速康复（rapidrehabilitation）》的文章（50例病人39完全腹腔镜手术，11例中转开放；年龄70-93岁，中位年龄81岁）↓
其涉及术后多模式镇痛，包括布比卡因硬膜外阻滞、筋膜下和皮下局麻，术后口服诺昔康（tenoxicam）和对乙酰氨基酚（paracetamol）6天，补救镇痛为布洛芬（ibuprofen）。↓
良好的术后镇痛，术后第2天起，病人每天活动超过8小时。↓
下面是39例完全腹腔镜结肠切除术后病人的并发症↓
↑术后中位出院时间2-5天......住院70和90天的两位病人，想必是吻合口漏（anastomoticleak）的病人。
该文章的病例资料来自-年，提示HenrikKehlet年已经实施ERAS相关工作，年提出相关论点，年发表病例报告。
前一年（年），HenrikKehlet团队的LindaBasse为第一和通讯作者，在AnnSurg发表了一篇年完成的前瞻性研究——结肠切除术后加速恢复（acceleraterecovery）的路径↓
该临床路径，应用多模式康复程序（multimodalrehabilitationprogram），术后住院时间为48h。其术后多模式镇痛，包括布比卡因筋膜下或肌肉见局麻，硬膜外布比卡因和吗啡持续镇痛48h，对乙酰氨基酚（paracetamol）口服，镇痛不充分则口服布洛芬（ibuprofen）或硬膜外追加布比卡因6ml。↓
60例病人中32例术后2d出院，术后中位住院时间2d，2例吻合口漏均发生于出院后。
Fasttracksurgery(FTS)系统提出时间是在年，并且与美国人DouglasWimore共同提出，这篇中文文章说的没错↓
没错！第一和通讯作者是DouglasWilmore！
就是上世纪60年代肠外营养史上与StanleyDudrick给幼犬中心静脉营养支持实验的DouglasWilmore，然后StanleyDudrick应用于小儿外科消化道先天畸形的患者获得成功。StanleyDudrick获奖余项，被称作“livinglegned"，在StanleyDudrick的光辉之下，DouglasWilmore略显暗淡（以致于我找不到他的照片）。
HenrikKehlet为何会与DouglasWilmore共同撰文？或许看中其在外科代谢与营养研究中的地位，但DouglasWilmore并不是以手术见长的外科专家，因此，大家公认的ERAS“之父”是外科专家HenrikKehlet。
文章指出，多种因素（疼痛在上表排在第一）影响术后恢复↑
有效地缓解疼痛是FTS的组成部分↓
年，DouglasWilmore在AnnSurg单独发表一篇文章，阐述如何降低手术应激以改善术后结局。↓
文中说，减少应激的麻醉和止痛方式是硬膜外和区域性麻醉（未提及NSAIDs）。↓
同年，Kehlet和Wilmore（后者为通讯作者）在AmJSurg发表一篇系统回顾↓
在疼痛控制方面，当然仍是主张多模式或平衡的镇痛模式，强调持续性硬膜外和麻醉技术优于阿片和NSAIDs↓
最终目的是达到一个“无痛和无风险”的非手术期疗程（“painandriskfree”perioperativecourse）。最近，黎介寿院士也在谈“无应激、无痛、无风险”，个人认为中文里“无”与“free”并不等同，“无”的意思是“non-”或“zero”。
年，Kehlet（通讯作者）和Wilmore在BJS上发表了Fasr-tracksurgery的leadingarticle，系统性介绍了Fast-tracksurgery↓
文首是这么写的↓
Bytheendofthes,significantnewscientificevidencewasavailableontheoptimizationofperioperativecareforelectivesurgicalpatients.Investigatorssynthesized,integratedandappliedthisnewinformationina