食管癌或者胃癌手术后发生的吻合口漏是手术患者出现预后不良甚至术后死亡的主要原因。目前食管或胃部手术后出现吻合口漏的处理方法很多，除了传统的胃肠减压、补足患者的营养、使用广谱抗生素、充分引流甚至二次手术修补等保守方式以外，随着消化内镜的技术的发展还出现许多内镜下处理术后吻合口漏的方法。这些手段包括了内镜下置入食管金属支架（coveredself-expandingmetalstent，cSEMS），内镜下置入可吸收夹以及内镜下经皮置入空肠造瘘管（dPEJ）等方法。每个方法都有各自的优缺点，然而目前仍然未有研究报道了这些处理食管吻合口漏的方法的比较以及各种方法的安全性和有效性。为了解决上述问题，来自美国斯隆纪念癌症中心的教授MarkA.Schattner等人进行了一项研究。
研究者们进行了一项单中心回顾性研究，他们在斯隆纪念癌症中心的数据库中提取了从年1月至年12月所有接受了食管或胃部手术的患者。入选标准为：年龄大于18岁；食管癌或胃癌术后患者；术后经口服造影剂CT检查或食管胃空肠造影明确手术吻合口出现造影剂漏出；术后接受了内镜下金属支架、组织夹、置入空场造瘘管或者接受了两个及以上方法治疗的患者。排除标准为：多次消化道手术病史、手术并非在本中心完成、病历资料不完整以及随访缺失患者。研究主要研究终点是吻合口漏治愈，另外则是患者的一般情况以及术后生存情况等。本研究中，治愈的定义为临床上及影像学上无吻合口漏的证据。
研究发现共有49名食管癌或胃癌术后出现吻合口漏的患者接受了内镜下治疗。患者中位年龄为63岁（38-84岁），其中男性40名（82%）而女性则9名（18%）。病理类型方面，40名患者为食管腺癌、4名患者为食管鳞癌而5名患者为胃癌。手术方式主要为Ivor-Lewis式食管癌根治术（42例，86%），其余为全胃切除、食管胃切除等。吻合口漏的中位持续时间为7天（3-27天）。在治疗手段方面，32名（63%）患者接受了支架治疗，40名（82%）患者接受了空场造瘘管治疗，最后有3名（6%）患者接受了组织夹治疗。23名患者接受了两种不同方式的治疗。
Fig1患者接受不同治疗方法的人数
Fig2接受各种治疗方法治愈的患者人数
总体来说，88%的患者在接受治疗后痊愈，而治愈的中位时间为83天（3-天）。有6名患者未能治愈，其中2名患者接受了二次手术修补，1名患者接受了食管旷置手术，另外有2名患者由于术后并发症而死亡，1名患者则由于置入食管支架后发生的并发症。在治疗后的不良反应中可以发现，在31例接受了支架治疗的患者中有11名患者出现支架移位，1名患者出现支架损伤肺动脉而需要手术修补。而在40名接受空肠营养管治疗的患者中有4名患者首次置入失败，需要多次置入。另外有1名患者出现了造瘘部位感染。
小编寄语：从本研究中可以发现食管或胃术后出现吻合口漏后，使用内镜方法治疗是有效的。而在这3种常用的内镜下治疗方法比较中，我们可以发现内镜下组织夹置入的使用率最低。这或许因为组织夹的钳夹范围较小，如果吻合口较大则需要放入多个组织夹。另外，组织夹较内镜支架较容易滑脱，从而导致治疗失败。内镜下置入支架和空肠造瘘管等方法都有不错的疗效，尤其是同时接受了这两种方法的患者其治愈率最高。在不良反应中，我们可以发现空肠营养管出现的不良反应很少。而内镜支架的不良反应率则有35%出现了移位，有3%出现了比较严重的不良反应。
小编认为，食管和胃手术还是应该通过改进手术方式和注意吻合的操作，另外吻合后注意吻合口的张力以及术后的患者管理，尽量避免出现吻合口漏。不然，患者术后所需要的恢复时间是相当长的。而一旦出现了术后吻合口漏，选用内镜的方法进行治疗是可行的，特别是内镜下置入支架和空肠造瘘管的方法，但支架及造瘘管的价格不菲，因此对于无医疗保险的患者来说经济效益也是考虑的环节之一。该文章为我们提供了内镜下治疗吻合口漏的方法以及效果评价，然而目前仍然未有内镜下的治疗方法与传统保守治疗的方法进行效果、可行性、安全性以及经济效益性方面的比较，寄望以后会出现类似的研究为患者以及临床医生提供参考。
EndoscopicManagementofEsophagealAnastomoticLeaksAfterSurgeryforMalignantDisease
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