消化系统（胃肠部分+肝胆胰部分）
胃肠部分：
胃食管反流病：
烧心+反酸+剑突后（胸骨后）疼痛=胃食管反流病
检查：
酸反流：24小时食管PH监测
金标准：胃镜+活检
治疗：
胃食管返流病最佳的治疗是：PPI
食管癌：
异物感或哽咽感或烧灼感：早期表现
进行性吞咽困难：中、晚期表现
检查：
食管拉网脱落细胞检查：普查
食管镜+取活检：金标准（确诊首选）
治疗：
食管癌根除术
慢性胃炎：
萎缩性胃炎：
A型胃炎：胃酸分泌减少+巨幼红细胞贫血+腺体萎缩，胃粘膜色泽变淡，粘膜薄而透见粘膜下血管
B型胃炎：幽门螺杆菌阳性+腺体萎缩，胃粘膜色泽变淡，粘膜薄而透见粘膜下血管
检查：
胃镜及活组织检查：金标准。
快速尿素酶试验（侵入性检查首选）
13C或14C尿素呼吸试验（非侵入性检查首选）（门诊检查和复查首选）
治疗：
A型胃炎：对症治疗，贫血补点VB12
B型胃炎：PPI＋两种抗生素或者是胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）
消化性溃疡：
只要是N年的上腹部疼痛+饱了痛=胃溃疡
只要是N年的上腹部疼痛+饿了痛=十二指肠溃疡
检查：
金标准：胃镜=X线钡餐检查
快速尿素酶试验（侵入性检查首选）
13C或14C尿素呼吸试验（非侵入性检查首选）（门诊检查和复查首选）
并发症：
出血（胃窦部和十二指肠后壁）
穿孔（胃窦部和十二指肠前壁）
梗阻（瘢痕型幽门梗阻是外科手术绝对适应症胃大切）
癌变（手术）
治疗：
三联疗法或者四联疗法
PPI＋两种抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）或者胶体铋＋两种抗生素三联疗法．
PPI＋胶体铋＋两种抗生素为四联疗法．
中晚期胃癌：
中老年＋上腹不适＋体重减轻=中晚期胃癌
检查：
胃镜及活组织检查：金标准。
治疗：
胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本（首选）方法。
克罗恩病：
回肠末端包块节段分布+腹痛腹泻（无粘液脓血便）+瘘管形成=克罗恩病
检查：
结肠镜+活检：①裂隙状纵行溃疡+鹅卵石、铺路石改变②非干酪性肉芽肿。
X线钡餐检查：线样征
治疗：（糖水面）
1.氨基水杨酸制剂：适用于轻型，中型
2.糖皮质激素：适用于重型
3.免疫抑制剂：对激素治疗效果不佳
溃疡性结肠炎
直肠和乙状结肠溃疡（连续分布）+腹痛、腹泻、粘液脓血便+瘘管很少见=溃疡性结肠炎
检查：
结肠镜+活组织检查，糜烂性浅溃疡（溃结重要特点），细颗粒状，隐窝脓肿
治疗：
和克罗恩病一样
肠易激综合征：
焦虑+腹痛+排便习惯和粪便性状的改变+症状不影响睡眠＝肠易激综合征
治疗：
积极寻找并去除促发因素并对症治疗
肠梗阻：
痛吐胀停=肠梗阻
机械性肠梗阻：粪石堵塞，肠腔黏连
动力性肠梗阻：肠麻痹（低钾）
血运性肠梗阻：血管发生栓塞
单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍
绞窄性肠梗阻：血运障碍
高位梗阻：吐为主涨为辅x线无液平
低位梗阻：涨为主吐为辅x线见阶梯状液平
治疗：
（1）禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；
（2）手术治疗：有血运障碍或绞窄性肠梗阻
肠结核：
肺结核病史+腹泻/便秘+腹痛+肠梗阻=肠结核
检查：
（1）X线钡餐示：跳跃征（也叫激惹征）
（2）结肠镜+活检：结肠镜下见干酪样上皮肉芽肿
治疗：
抗结核治疗（最重要）
阑尾炎：
转移性右下腹痛（最重要的症状）+右下腹压痛（最重要体征）=阑尾炎
转移性右下腹痛+黄疸=门静脉炎或肝脓肿
转移性右下腹痛+没及时治疗+右下腹痛一个包=阑尾周围脓肿
检查：
B超：Ｂ超检查示低回声管状结构
特殊检查：
结肠充气试验(Rovsing试验)+腰大肌试验+闭孔内肌试验
治疗：
阑尾炎--手术
阑尾炎超过72小时--保守治疗
阑尾周围脓肿--保守治疗抗生素治疗+引流
直肠肛管疾病：
肛裂：
排便剧烈疼痛+便出鲜红血=肛裂
直肠肛管周围脓肿：
（1）肛门周围皮下脓肿：局部症状重（肛周持续性跳痛）+全身症状不重
（2）坐骨肛管间隙脓肿：局部症状重（持续性胀痛+持续性跳痛）+全身症状也明显（高热，白细胞高）
（3）骨盆直肠间隙脓肿：局部症状不重+全身症状重（高热，白细胞高）
肛瘘：
摸到条索状肿物+外口有粪便血液脓液流出来=肛瘘
痔：
内痔=无痛性便后鲜血
外痔=肛门疼痛+肛门口肿物
结肠癌：
老年人+粘液脓血便+排便习惯和粪便性状改变=结肠癌
另外的症状：
右半结肠：以全身症状为主（贫血，消瘦）
左半结肠：以局部症状为主（便血，腹泻）
检查：
结肠镜活检可确诊
血清癌胚抗原（CEA）（对诊断和判断预后有意义）
治疗：
手术（左半、右半结肠癌根治术）
直肠癌：
老年人+粘液脓血便+排便习惯和粪便性状改变+大便变形变细=直肠癌
检查：
潜血试验：普查
直肠指检：诊断直肠癌的首选方法
直肠镜活检可确诊
CEA用来检测预后和复查
治疗：
Dixon手术（适用于距肛门5cm以上）+Miles手术（适用于距肛门5cm以下）
先按照这个顺序来讲：慢支--COPD--肺动脉高压--肺心病--肺性脑病
慢性支气管炎
咳痰喘3月+2年=慢支
咳痰喘3月+2年+黄痰=慢支急性发作
检查：
首选：肺功能
治疗：
控制感染，抗生素
禁用地西泮可待因和吗啡
最重要的预防措施：戒烟
肺气肿与COPD
咳痰喘+气短=肺气肿
慢支+肺气肿=COPD
咳痰喘+气短+急性发作就有黄痰=COPD急性发作
检查：
首选：肺功能
肺功能检查中：
（1）判断是否有COPD
吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)70%
（2）判断COPD的严重程度
FEV1预计值
并发症：
慢支--COPD--肺动脉高压--肺心病--肺性脑病
（1）慢性肺源性心脏病检查首选X线治疗：抗感染
（2）慢性呼吸衰竭肺性脑病检查首选血气分析治疗：机械通气
（3）自发性气胸检查首选X线治疗：抽气或者闭式引流
治疗：
首选：抗感染
改善预后：持续低流量吸氧
戒烟是预防COPD的重要措施
禁用地西泮可待因和吗啡
肺心病
COPD+P2亢进（下肢水肿/颈静脉怒张/球结膜水肿）=肺心病
缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素
解剖因素：缺氧致肺血管重建，不可逆
功能因素：缺氧致肺血管痉挛，可逆
功能性因素较解剖学因素更为重要
检查：
首选：X线：心尖上翘--右心室肥大
次选：心电图：肺性P波（高尖P波），右束支传导阻滞，RV1+SV51.05
并发症：（肺心病，并发症--肺一个+心一个）
（1）肺性脑病：肺的并发症--死亡的首要原因
（2）心律失常：心的并发--紊乱性房性心动过速最具特征性
（3）酸碱失衡出现：呼酸和代酸
治疗：
抗生素治疗感染
呼吸衰竭（肺性脑病）
COPD+意识障碍=肺性脑病
I型呼衰--一个指标异常（POmg）--换气功能障碍-----一换（医患）
II型呼衰--二个指标异常（POmg,PCOmg）--通气功能障碍-----二通（儿童）
引起I型呼衰形成的机制通气/血流比值
引起II型呼衰形成的机制肺泡通气量下降
检查：
呼吸衰竭、肺性脑病诊断靠血气分析
治疗：
I型呼衰需高浓度给氧（35%）
II型呼衰需低浓度吸氧（35%）
肺炎
（1）淋雨后+铁锈色痰=大叶性肺炎
四不原则：不产生毒素，不形成坏死，不产生空洞，不累计支气管，疾病消散后可以完全恢复
（2）液气囊腔+咳黄脓痰=葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）
血浆凝固酶阳性
（3）蜂窝状脓肿形成+砖红色胶冻样痰=克雷白杆菌肺炎
（4）儿童+肌肉痛+刺激性咳嗽=支原体肺炎
冷凝集试验阳性和IGM抗体试验阳性为确诊支原体感染
（5）外地旅游后+白细胞不高反而低时=病毒性肺炎
支原体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，不累计肺泡，所以没有痰液
治疗：
支援（支原体肺炎）红（红霉素）军（军团菌）弄（绿脓杆菌）白（肺炎克雷白杆菌肺炎）糖（氨基糖苷类）
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）=马蓉傻万股臭名（万古霉素治疗）
肺脓肿
口腔手术（拔牙）、麻醉醉酒昏迷、呕吐或异物吸入史+发热+咳痰=吸入性肺脓肿
脓包或者疖子++发热+咳痰=血源性肺脓肿
好发部位：
吸入性肺脓肿：单发多见
多见右侧支气管
仰卧位好发于上叶后段，下叶背段（背后）
坐位好发于下叶基底段（基底）
血源性肺脓肿：多发多见，顺着血流流到各个地方
检查：
吸入性肺脓肿--痰培养
血源性肺脓肿--血培养
治疗：
抗感染（总疗程6~8周）
痰液引流
手术适应症：病程超过3个月，脓腔过大（5cm以上）
记忆的数字：
支气管扩张：
婴幼儿期得了有麻疹、百日咳、支气管肺炎+三反复痰分层=支气管扩张
三反复：反复咳嗽反复咯血反复同一部位感染
痰分层：痰分为四层，肺脓肿分为3层
好发部位：
支气管扩张：左下叶和舌叶支气管
干性支气管扩张：上叶支气管
检查：
高分辨CT：最有意义，最常用
X线（支气管囊状扩张卷发症支气管柱状扩张轨道症）
治疗：
控制感染：首先抗感染（氨苄西林、阿莫西林）
引流痰液：健侧引流
控制咯血：
小量咯血（每日咯血ml以内）：口服止血药
中量咯血（每日咯血ml-ml以上）：首选垂体后叶素（孕妇冠心病高血压禁用）
反复发作大咯血(每日咯血ml以上或者一次-ml)：
单个肺叶：手术切除
多个肺叶：支气管动脉栓塞
肺结核：
原发性肺结核：血型和淋巴道转移最多见
原发性肺结核好发于上叶下部、下叶上部
原发病灶（上叶下部、下叶上部）+淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结=哑铃型（原发综合征）
继发性肺结核：支气管传播最多见
继发性肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段
浸润型肺结核：成人最多见的类型
纤维空洞型肺结核：厚壁空洞+纤维条索状阴影。X线：垂柳征，传染性最强
检查：
首选诊断：X线
确诊：痰涂片
PPD试验：对未接种卡介苗的人有意义
治疗：
抗结核治疗原则：适（适量）当劝（全程）规（规律）早（早期）恋（联合）
异烟肼INH利福平RFP：细胞内外均有效
链霉素（SM）：细胞外有效
吡嗪酰胺：细胞内有效
乙胺丁醇：抑菌剂
对氨基水杨酸：抑菌剂
副作用：以后一周练听力利肝安慰肠
哮喘
反复发作+哮鸣音（呼气困难）+抗生素治疗无效=哮喘
检查：
首选：肺功能
（1）支气管舒张试验--证明气道可逆性（首选）
（2）支气管激发试验--证明气道高反应性
血气分析改变：
急性发作：呼碱
严重发作：呼酸
严重发作时间长：呼酸+代酸
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：
（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱
（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）
（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡
治疗与预防：
脱离变应原：首选治疗
短效β2-受体激动剂（沙丁胺醇特布他林）最快、首选、急性发作的药物
糖皮质激素：最有效、最重要、最有意义的抗炎药
色甘酸钠：预防发作
肺动脉栓塞
手术卧床史+呼吸困难（突然大叫一声就嗝屁了）+P2亢进=肺动脉栓塞
检查：
CT肺动脉造影CTPA（金标准）
治疗：
患者有右心功能不全和血压下降选择溶栓，
14天之内才能溶栓，溶栓并发症：出血（最严重颅内出血）
没有右心功能不全和血压下降这两种表现选择抗凝
胸腔积液
肺炎+呼吸音减弱消失+叩诊呈实音=胸腔积液
类比：COPD+呼吸音减弱消失+叩诊呈鼓音=气胸
漏出液产生机制：
常见：心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病
举例：右心衰、肝硬化、肾病综合征
渗出液产生机制：
常见：炎症癌症
举例：肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症、肺结核、恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤
脓性胸液：见于严重感染疾病
乳糜性胸液：见于胸导管破裂
检查：
首选：B超
确诊：胸穿
（1）要看是漏出还是渗出的，看数值
少于都是漏出--心肝肾
大于都是渗出--癌症炎症
（2）要看是癌症还是炎症，再要看ADA，
ADA高（高于45U/L）的是结核（炎症）
ADA低（小于45U/L）的是癌症
治疗：
抽液治疗：
首次不超过ml，以后每次不超过0ml
抽液过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。
若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色微白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”
气胸
COPD+呼吸音减弱消失+叩诊呈鼓音=气胸
闭合性气胸，不进不出，纵隔稍微偏向健侧，胸腔穿刺
开放性气胸，进进出出，纵膈摆动，变开放为闭合
张力性气胸，只进不出，纵隔显著偏向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿，变张力为开放
检查：
首选：X线
张力性气胸的确诊：胸膜腔穿刺处高压气体及可诊断
治疗：
闭合性气胸：
肺萎陷20%，可观察保守治疗；
肺萎陷20%，行胸腔穿刺、闭式引流术
开放性气胸：
变开放为闭合
气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，
液体引流则在腋中线和腋后线6~7肋间隙。
张力性气胸：
变张力为开放，
粗针头穿刺、排气和降压。
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
溺水、重症肺炎、胰腺炎+顽固性低氧血症=ARDS
最重要的机制：分流率增加
检查：
肺氧合指数（PaO2/FiO2）
ARDS=。
治疗：
呼气末正压通气PEEP
体液管理：入量出量，从而减轻肺水肿
肺癌
中央型：鳞癌淋巴结转移（淋淋）
周围型：腺癌血行转移（鲜血）
小细胞癌：恶性程度高，预后最差，最容易引起副癌综合征，血行转移
检查：
首选X线
确诊：
中心型：纤维支气管镜+活检
周围型：经胸壁穿刺活检
治疗：
手术治疗：肺癌最重要和最有效的手段。
小细胞癌：首选化疗，以及放疗。
肋骨骨折
单根单处肋骨骨折：多见于4~7肋骨
治疗原则：固定减少断端的活动、
多根多处肋骨骨折：反常呼吸，又称为连枷胸，还有纵隔摆动
治疗原则：固定胸壁，消除反常呼吸
小范围---包扎固定。
大范围—牵引固定。
错位大比较大的—内固定。
开放性的肋骨骨折：和外界相通
治疗原则：清创，预防感染。
纵膈肿瘤
好发部位:
前纵隔：畸胎瘤与皮样囊肿
前上纵膈：胸腺瘤
中纵隔：淋巴源性肿瘤、心包囊肿、支气管囊肿
后纵隔：神经源性肿瘤（脊柱发出脊神经）
心力衰竭：
病因：
前后负荷+收缩力减弱（记忆：前夫后夫不给力）
收缩力减弱：冠心病
前负荷：高压+狭窄（肺动脉高压/高血压，主动脉瓣狭窄/肺动脉瓣狭窄）
后负荷：不全（二尖瓣关闭不全/主动脉瓣关闭不全）+动脚评价人（动静脉瘘，脚气病人，贫血，甲亢病人，妊娠）
诱因：呼吸道感染、房颤
心衰的机制：心室重构
临床表现：
慢性左心衰：一个肺一个心
一个肺：
最早的是劳力性呼吸困难。
最典型的是夜间阵发性呼吸困难。
最特异的是粉红色泡沫痰
一个心:
奔马律有助于提示心衰
慢性右心衰：两个脖子一个腿一个心
两个脖子：
肝颈静脉回流征阳性（最典型）
颈静脉充盈或怒张
一个腿：
下垂性对称性水肿（双下肢）
一个心:
奔马律有助于提示心衰
心功能分级：
急性心梗选killip
无急性心梗选NYHA
killip分级：Ⅰ无Ⅱ啰音小于一半Ⅲ啰音大于一半Ⅳ休克
NYHA分级：Ⅰ无Ⅱ轻Ⅲ明显Ⅳ级不动也困难
检查：
心衰首选：超声心动图（UCG）
收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）
舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A
判断心衰预后的是：血浆心肭肽
治疗：
慢性心衰的药物治疗：ACEI和β-阻滞剂、洋地黄、利尿剂
心衰伴心室肥大：ACEI
心衰伴心率加快：β-阻滞剂（美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛）
心衰伴有房颤或伴有心腔扩大：洋地黄
心衰合并肾衰竭患者：呋塞米
改善心衰预后的药物：铁三角（ACEIβ-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂）
另外说下洋地黄：
洋地黄禁忌症（鱼虾致病+4心）
鱼：预激综合征
虾：重度二狭主狭
致：房室传导阻滞
病：病窦
4心：肥心肺心缩心急性心梗
洋地黄中毒的反应：
厌食：最早表现
快速房性心律失常+传导阻滞：最特征性表现
室早二联律：最多见表现
急性左心衰：
冠心病+突发粉红色泡沫痰=急性左心衰
治疗：
端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡
心律失常：
P，波+QRS正常=房早
逆行P，波+QRS正常=交界性早搏
无P波+QRS宽大畸形=室早
室性融合波+心室夺获=室速
大炮音=三度房室传导阻滞
治疗：人工心脏起搏器
重点说两个病：
室上速心动过速：
突发突止+心室率绝对规则+第一心音恒定=室上速心动过速
治疗：
刺激迷走神经最好的方法：颈动脉窦按摩
室上速首选药物：腺苷
治疗效果最好的：射频消融
血流动力学障碍：电复律
房颤：
瓣膜病病史（二狭多见）+三不（第一心音强弱不一，心律绝对不规则，脉搏心率不一致）=房颤
治疗：
转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗
转复窦率：
药物转复--两酮（胺碘酮和普罗帕酮）
电转复--血流动力学障碍（血压下降）
转复窦率原则：
抗凝3周（抗凝用华法林）----转复窦律----抗凝4周（抗凝用华法林）
INR2-3
记忆：
维持窦率：两酮
减慢室率：地高辛或者美托洛尔（静八动九活一百：静止80运动90,轻微活动）
抗凝治疗：华法林
根治：射频消融
重点记忆：二狭三不，两酮地高华法林，静八动九活一百，射频消融来根治
高血压：
1级高血压（轻度）
收缩压：～舒张压：90～99
2级高血压（中度）
收缩压：～舒张压：～
3级高血压（重度）
收缩压：≥舒张压：≥
单纯收缩期高血压
收缩压：≥舒张压：＜90
血压控制：
老年人血压控制再/90
正常人血压控制在/90
糖尿病病人控制在/80
临床表现和并发症：
急进型高血压（恶性高血压）
急进型高血压：III级眼底改变（视网膜病变）
恶性高血压：IV眼底改变（视盘水肿）
高血压脑病：头痛，恶心，呕吐
高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症
高血压急症：血压显著升高伴有心脑肾靶器官损害
高血压亚急症：血压显著升高不伴有心脑肾靶器官损害
治疗：
高血压合并糖尿病患者首选ACEI或ARB
高血压合并尿蛋白首选ACEI或ARB
高血压合并心室重构（心衰）首选ACEI或ARB
高血压合并心率快首选β受体阻滞剂
高血压急症和亚急症首选硝普钠
老年人高血压首选利尿剂
禁忌症：
ACEI或ARB：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，肌酐＞μmol
β受体阻滞剂：哮喘，四性下降的心脏疾病（房室传导阻滞，窦缓）
利尿剂：
肾衰最适合用袢利尿剂（速尿）
肾衰不适合用：噻嗪类利尿剂（引起尿酸高）和保钾利尿剂（引起钾离子高）
保钾利尿剂和ACEI不能一起用（都保钾）
赞赏
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