直肠阴道瘘的诊断和治疗
宋顺心邵万金编译
病例摘要：36岁的中年女性，表现为经阴道分娩四度裂伤立即行修补术后阴道漏粪及漏气1个月。体格检查显示低直肠阴道瘘（图1）。
图1：检查发现直肠阴道瘘
临床问题：
?直肠阴道瘘如何分类？
?手术修补之前需要做什么检查？
?决定手术方式的因素有哪些？
背景资料
直肠阴道瘘的定义是肛门直肠与阴道之间形成的任何通道，依然是结直肠领域极具挑战的疾病之一，严重影响女性患者的生活质量。尽管外科技术取得了诸多进展，但仍然缺乏高质量的证据来提供有关治疗的一致性建议。
直肠阴道瘘的致病因素较多，产伤约占85%，产伤的致病因素包括：会阴裂伤、会阴切开术、肩难产和产程延长。克罗恩病（CD）是直肠阴道瘘的第二大致病因素，约占10%。肛管直肠肿瘤以及妇科恶性肿瘤也与直肠阴道瘘发病有关，常继发于肿瘤穿孔或放疗副损伤。
其他致病因素包括隐窝腺源性感染或医源性并发症，如低位直肠/肛管吻合术后发生的吻合口瘘，此外，其它如吻合器痔切除术、IPAA术、经肛门切除手术、经会阴直肠乙状结肠切除术、子宫切除术、直肠前突修补术等术后并发症也是这一复杂疾病的诱发因素。
术前评估：
详细地询问病史可以了解直肠阴道瘘的病因，重要因素包括排便习惯改变、尿路感染、性交痛、阴道排液和便失禁。恶性肿瘤病史和相关治疗，特别是放疗史应予说明。产科病史应包括经阴道分娩的次数、会阴切开术、会阴裂伤修补以及产钳或真空辅助分娩。IBD患者应该询问病变的部位、既往和现在使用的药物、手术和住院治疗情况。
作全面的体格检查，包括肛门、会阴和阴道，肛门括约肌功能也需要进行主观和客观两方面的评估，因为这将对修补方式的选择起到至关重要的作用。会阴皮肤的评估包括粪便泄漏对皮肤的刺激和浸渍，需要鉴别未破溃的脓肿。直肠指检应评估括约肌张力和解剖结构，特别是有无括约肌缺损和会阴体的宽度，直肠/阴道双合诊检查可以了解直肠阴道瘘的特征，着重了解周围组织的质量、瘘口距肛缘的距离以及瘘口的大小。
如果没有发现显性瘘，亚甲蓝-纱布填塞试验、阴道镜检查、软管乙状结肠镜检查均可在门诊检查发现瘘管。影像学检查包括CT、MRI、泛影葡胺灌肠造影以及阴道造影均可选择使用。直肠腔内超声可以用来描述括约肌解剖结构，如果检查结果会改变治疗方式，则需要进行肛门直肠测压检查。如果已发现瘘管的存在，这些检查可以省略。考虑到恶性肿瘤的可能，要求对病灶进行活检和横断面影像学分期，所有患者如果符合指征应当筛查大肠癌。尽管进行了全面的体格检查和综合的影像学检查，麻醉下检查对于直肠阴道瘘的分类仍然是有必要的。
直肠阴道瘘是基于瘘的位置和复杂程度进行分类，会影响手术方式的选择。一般来说，高位瘘位于括约肌复合体上方；低位瘘则穿过括约肌复合体。直肠阴道瘘也可分为单纯性瘘或复杂性瘘，单纯性直肠阴道瘘包括瘘口直径小于2.5厘米、低位瘘以及创伤或感染引起的瘘；复杂性瘘则包括瘘口大（大于2.5厘米）、高位瘘以及由恶性肿瘤、放射治疗和IBD导致的瘘或复发性瘘。
治疗：
粪便膨胀剂的使用可以减少瘘口粪便流出量，会使小的产伤性瘘完全愈合。皮肤防护乳膏可以防止皮肤刺激，应对IBD患者活动性疾病进行评估并作相应的治疗。改善瘘道周围组织的质量是必要的，在实施任何确定性手术之前必须控制肛周脓肿，必要时，需要作粪便转流来处理更复杂或复发性瘘引起的持续感染。对于易于修补的组织柔韧的复杂瘘，粪便转流和瘘口确定性闭合手术可同时进行。对于永久性造瘘患者，降结肠端式造口术要优于回肠造口术。
手术修补：
直肠阴道瘘的修补手术方式取决于瘘的病因及分类，修补的入路可以经肛门、经阴道、经会阴或经腹（表1）。
经肛门修补
瘘管栓
瘘管栓封堵通常是不成功的，文献报道的治愈率小于60%，这种方法的优点不影响括约肌功能，对组织层面破坏性很小，将来可以作进一步修补。
直肠推移瓣
直肠推移瓣修补术可作为单纯性外伤性低位直肠阴道瘘的选择，该技术是否结合行括约肌成形术取决于有无合并括约肌缺损，该手术治疗了瘘管的高压侧，成功率为29%-93%，该技术包括作一个4-6厘米长的U形黏膜瓣，黏膜瓣的基底宽为顶宽的2～3倍，以保证充足的血供，采用可吸收缝线闭合瘘口，作无张力修补。肛门皮瓣，即游离肛周皮瓣，可作为极低位肛管阴道瘘的替代选择，这类患者行直肠推移瓣会产生粘膜外翻畸形。此外，有人喜欢采用经阴道推移瓣修补，是鉴于良好的血供。
括约肌间瘘管结扎术(LIFT)
括约肌间瘘管结扎术最初用于经括约肌肛瘘的治疗，近10年来年得到了普遍推广，有限的数据支持行括约肌间瘘管结扎术、或联合生物补片植入，将来仍需要更多的数据来评估这一手术的疗效。
经会阴修补
直肠阴道瘘经会阴修补是分离直肠阴道膈组织界面，分别闭合直肠和阴道侧瘘口，通过分层缝合和植入血供良好的健康组织恢复会阴结构。
会阴直肠切开术适用于没有放疗史的括约肌缺损患者（图2），纵形切开会阴体直达瘘管，造成一个泄殖腔，游离阴道粘膜、直肠粘膜和括约肌复合体，并切除上皮化的管道，缝合直肠粘膜和肛管至齿线，重叠缝合重建括约肌，缝合阴道侧粘膜再造处女膜。会阴直肠切开术的成功率约为70%，与直肠推移瓣手术相比能够明显改善排便功能和性功能。
图2：会阴直肠切开术联合括约肌成形术
组织植入
对于放射治疗引起但括约肌完整的直肠阴道瘘患者，采用将非放射性损伤的健康组织植入直肠阴道膈是最好的治疗，横形切开会阴体并分离直肠阴道膈界面，作一个Martius瓣，垂直切开大阴唇并游离球海绵体肌，注意保留下端血供，旋转球海绵体肌，通过隧道进入直肠阴道隔并缝合固定（图3）。从大腿内侧取股薄肌瓣，也以类似的方式进行修补。这些技术的成功率为60%-%，有些外科医生常规行回肠襻式造口以保护这些修补手术。
图3：Martius瓣修补
经腹修补
对于高位直肠阴道瘘，需要行受累直肠段的低位前切除术，然后对阴道侧进行清创和修补，如果条件允许，将大网膜填充在结直肠吻合口和阴道修补之间，成功率在95%到%之间。对于严重克罗恩病直肠阴道瘘，其确定性治疗需要行全结肠直肠切除术。对于超低位瘘，需要延迟吻合，采用二期Turnbull—Cutait腹会阴拖出切除吻合术。对于IPAA术后发生的直肠阴道瘘患者，需要重做储袋或行储袋切除术。
直肠阴道瘘与克罗恩病
药物治疗可以作为克罗恩病直肠阴道瘘的初始治疗，并谨慎选择确定性手术治疗，一旦活动性脓肿切开引流，抗生素就可以开始使用，免疫和/或生物制剂也随后使用，克罗恩病直肠阴道的修补手术应遵循个体化原则，大约47%的患者会复发，尽管通过药物和外科手术的最佳治疗，约20%的患者将不可避免地需要行直肠切除术和永久性造口。治疗选择包括上述讨论的各种方法，但在进行手术修补之前必须控制局部和近端组织的炎症，对于一些严重疾病，终身挂线是必要的。
结论
直肠阴道瘘仍然是十分棘手的治疗难题，严重影响患者的生活质量，病程会恶化，往往需要采用多种治疗手段达到瘘管的闭合，在进行修补前必须确定潜在的疾病和肛门括约肌的完整性，遗憾的是，目前还缺乏高质量证据来指导手术治疗，当前的各种治疗策略都是基于对直肠阴道瘘病因和各种确定性治疗方法的全面了解。
参考文献：
EvaluationandManagementofRectovaginalFistulas.DisColonRectum;61:21–24DOI:10./DCR.4
附：
作者简介：
宋顺心医学博士
医院肛肠外科副主任医师
宋顺心，医学博士，医院肛肠外科副主任医师。
年6月获中山大学外科学博士学位，师从汪建平教授和王磊教授。医院，师从邵万金教授。
主要从事胃肠肛门良恶疾病的外科治疗、放射性肠道损伤防治以及盆底疾病外科诊治。在《DigestiveDiseaseandScience》、《Plosone》《中华胃肠外科杂志》等期刊发表学术论文16篇；主持湖南省自然科学基金青年项目等科研项目4项，参与国家自然基金项目7项。
邵万金
医院肛肠科主任医师
医院/南医院肛肠外科主任医师；
美国佛罗里达Cleveland医学中心和Minnesota医院访问学者；
美国结直肠外科医师协会InternationalFellow(FASCRS);
ASCRS新技术委员会委员（-）；
国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员；
中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员；
中国医师协会肛肠医师分会常委；
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员；
世界华人消化杂志编委（-）；
ClinicalandexperimentalGastroenterology审稿人。
在国际知名杂志BritishJournalofSurgery和专业权威杂志InternationalJournalofColorectalDiseases发表SCI论文3篇，并被美国结直肠外科医师协会教科书收录（TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery）；曾获得-年度南京市第八届自然科学优秀论文奖；年应邀参加美国结直肠外科医师协会（ASCRS）年会并作大会报告；荣获年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖；《中华结直肠肛门外科学》和《肛肠外科手术学》编委。
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