胃肠术后合理的营养支持有助于改善手术患者的全身营养状况，缓解分解代谢，是减少术后并发症、促进患者康复的重要环节，以往我们多采用全胃肠外营养支持或待肠功能恢复后逐渐过渡至肠内营养，由于中心静脉高营养只能增加蛋白质合成，并不能减少蛋白质的丢失，且长期肠外营养可出现医源性饥饿症、肠黏膜完全性萎缩、肠道细菌易位及其他并发症。年6月～年3月，我们对42例胃、结肠手术患者开展早期肠内营养并进行前瞻性研究，以探讨胃肠术后早期肠内营养的可行性和安全性。现报告如下。
一、资料与方法
本组胃、结肠手术患者81例，男52例、女29例。年龄30～60岁，体萤50．8～77．0kg。其中胃部手术50例，结肠手术3l例。所有病例术前肝、肾功能均正常，无代谢性疾病。随机分为实验组42例和对照组39例，两组在年龄、性别、体重、疾病种类等方面比较差异无统计学意义(P0．05)。
①实验组：鼻肠管为复尔凯(flocare)螺旋型，长度cm，直径3mm，术日晨留鼻肠管至胃，术中将鼻肠管送过幽门置于十二指肠降部，术后24h内提供早期肠内营养支持，术后第1天患者所需能量的50％由肠内营养提供，另外50％由肠外营养补充；术后第2天患者所需能量的75％由肠内营养提供，另外25％由肠外营养补充；术后第3～lO天所需的全部能域由肠内营养提供，其中水分不足部分由外周静脉补充。实验组采用纤维型的肠内营养混悬液，所需能量按30kcal/(kg·d)计算，1ml=lkcal，kcal=kJ。滴入方法：瓶装肠内营养混悬液启盖，用碘酒、乙醇消毒瓶1-3后，连接flocar输液器(荷兰产)排气后与鼻肠管连接，利用重力或输液泵匀速滴注，并用恒温加热器于体外加温至35—38℃，滴注速度术后第1天50～75ml／h，第2天75—ml／h，第3～7天—ml／h，多数患者可耐受，必要时可根据患者体重、所需的能量数及身体耐受情况适当调节。
②对照组：术后第3～11天给予肠外营养支持，即用常规方法进行输液治疗。两组患者进行肠内外营养期间均不经口进食，给予等氮量、等热卡营养支持。
于术前1d及术后第7，12天监测两组患者肝、肾功能及营养指标(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白)，术后常规行氮平衡监测，观察切口愈合情况、术后肠道通气时间、住院天数及有无腹痛、腹泻、腹胀等并发症。
二、结果
2.1常规监测指标比较：
两组患者生命体征均无明显异常，营养支持前后两组患者肝、肾功能比较均无统计学意义(P0．05)，监测结果略，实验组出现腹痛3例，腹胀3例，经调整输注速度和温度后症状消失。
2.2营养指标的比较
两组白蛋白、转铁蛋白营养支持前后均无统计学差异(P0．05)；实验组前白蛋自术后第12天较术后第7天有所增加(P0．05)，对照组术后第7天较术前1d有所下降(P0．05)；营养支持前后两组患者营养指标比较见表1。
2.3氮平衡监测值：
实验组患者术后第1、3、5、10天氮平衡监测值依次为(一3．±3．)g、(一0．±1．)g、(0．±2．)g、(2．-2．)g。
三、讨论
肠外营养并发症明显，
应尽早开通肠内营养支持
胃肠术后患者机体分解亢进，营养支持在降低病死率、减少并发症及促进康复方面均起着重要的作用。目前国内外学者认为，对于胃肠功能完整或是具有部分肠道功能的患者，只要病情许可，应尽早开通肠内营养支持。
在传统的治疗方法中，对胃肠术后患者较多采用的是肠外营养支持，而单纯使用肠外营养时有较多并发症。文献报道，使用肠外营养2周可导致肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠内分泌型lgA明显减少。另外肠外营养10d体内非脂肪组织大量丧失，与感染有关的并发症和术后吻合口瘘的发生明显增加。
而肠内营养则具有并发症少、病死率低及营养各指标高于肠外营养的特点。胃肠内营养虽具有符合生理状态、有助于维护胃肠道功能和形态及实施操作方便、节省住院费用等优点，但患者术后早期全身处于应激状态，胃肠道的消化、蠕动功能均弱，完全实行肠内营养患者往往难以忍受，易出现腹痛、腹泻、呕吐等症状，此时肠内和肠外营养并举，并逐步向肠内营养过渡，既能维护胃肠道的功能和形态，又能补充充足的能量，抑制胃肠道术后患者的应激反应。
早期肠内营养支持能促进肠蠕动，
维持肠黏膜屏障功能功能
胃肠手术导致肠黏膜屏障变化及细菌移位。细菌移位是肠道内细菌穿过肠上皮细胞侵入肠外组织的过程，肠黏膜屏障功能的破坏是引起细菌移位的基本病理、生理因素。胃肠术后患者胃肠道存在不同程度的肿胀和黏膜损伤，即损害了正常的肠黏膜屏障，造成细菌移位，术后使用抗生素也是肠道细菌发生移位的诱发因素。因此，胃肠术后早期肠内营养能够维持肠道免疫活性，维持肠黏膜的正常结构，如细胞间连接和绒毛的高度等，避免黏膜损害，维持肠道固有菌群的生长，有助于肠上皮细常分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，增加肠道血流，在保护肠黏膜屏障的同时也改善肠道免疫功能，可进一步防止因细菌移位所引起的内源性感染。
肠内营养能促进肠黏膜增生、代偿。研究表明，肠黏膜上皮细胞处于稳定更新中，并明显受营养素、激素(如促胃液素、肠高血糖素、生长激素、表皮生长因子等)及肠道血流的影响。肠内营养物质对肠黏膜起着局部营养作用，可刺激肠黏膜细胞的生长，促进胃肠道激素的分泌，其中含有促肠黏膜细胞生长的激素，肠黏膜具有高代谢与微绒毛、微血管结构的特性，对肠道淤血特别敏感，胃肠术后肠黏膜上皮细胞发生明显肿胀，绒毛变短甚至消失，使肠黏膜功能严重受损，肠内营养支持所提供的谷氨酰胺、膳食纤维与生长激素，可加强肠黏膜功能的代偿。谷氨酰胺是肠黏膜细胞的特殊营养素，能促进肠黏膜细胞的生长；膳食纤维在肠内为细胞所酵解成为短链脂肪酸，利于肠黏膜的增长与功能代偿；生长激素促进蛋白质的合成与细胞的增殖。三者结合在一起，可提供肠黏膜增殖与功能代偿的条件。
肠内营养支持有助于增强机体
多重免疫能力和代谢调理能力
肠内营养参与免疫功能的调节。胃肠术后肠道相关淋巴组织均受到不同程度的损伤，不仅削弱了肠道局部的免疫功能，同时也在一定程度上引起机体免疫功能的抑制，以及由于胃肠术后患者机体免疫功能下降。因此，在治疗期间设法改善患者的防御机制甚为重要，以减少并发症的发生、加速患者的康复。蛋白质热量的不足是导致免疫功能障碍的另一重要因素。肠内营养可通过刺激胃肠道而激活肠道神经内分泌免疫轴，引起肠道大量淋巴细胞分泌多细胞因子及炎性递质来刺激和维护肠道免疫功能。肠道相关淋巴组织功能的改善不仅有利于肠道免疫功能的维持，而且对全身免疫功能尤其是T淋巴细胞功能的改善亦十分有益。有作者认为肠内营养支持治疗可明显提高患者的自身抗体水平和强化淋巴细胞功能，提高患者对手术应激的耐受力及改善患者的预后。
肠内营养支持可增加机体的代谢调理，加速蛋白质的合成，改善组织或创伤的愈合，白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白及胆碱酯酶增加明显。因此，肠内营养可改善患者的一般营养状况，增加机体脂肪和肌肉储备等。胃肠术后的营养方式有肠外营养和肠内营养，有研究表明，胃肠功能术后l～2d即可恢复，小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术后12h即可恢复，结肠功能于术后3～5d恢复正常，这就使早期经肠内营养成为可能。有研究证明术后早期管饲肠内营养混悬液可提供患者足够的氨基酸和能源物质，在改善氮平衡、营养状况方面优于肠外营养，肠内营养开始越早，合成代谢恢复越早。
缺乏营养会使机体处于负氮平衡状态，
影响术后恢复
本研究显示，实验组并发症少(P0．05)，切口甲级愈合率高(P0．05)。因此，早期肠内营养可改善局部胃肠黏膜的血流量，促进胃肠蠕动，中和胃酸，保护胃黏膜，防止菌群失调和应激性溃疡，并使代谢更符合生理，减少并发症的发生。如果不能供给充足的营养则需动用体内脂肪、血浆蛋白，分解代谢增加，体内蛋白质和脂肪大量消耗处于负氮平衡中，影响患者术后的恢复。因此，胃肠术后实施早期肠内营养是可行的。
喻荔琳等对行肠内营养并发症相关因素分析显示，肠度、浓度、污染情况，输注速度及白蛋白水平相关。提高监护水平十分重要，我们配合胃肠动力与随时严密监护胃肠内残留量，胃内潴留量ml、小肠内潴留量ml，给予减量或停用2～8h，调整胃肠营养液的浓度来改变营养液渗透压，以便肠道适应。此外，临床发现越过幽门管饲的患者仍可误吸胃内容物或小肠反流液。我们行鼻肠管内营养采用床头抬高30～35°。鼻饲后保持半坐卧位30～60min，经检查胃内潴留情况，可有效防止吸人性肺炎的发生，本组无一例发生。
因此，肠内营养具有经济、实惠、易于管理、简单易行、并发症少且有助于肠道功能和形态恢复等优点，值得推广应用。
原作者：史松梅
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