做结直肠外科的大夫们都清楚：自己手上如果出现一例C级吻合口瘘（肠瘘）的大肠癌患者，这几个星期可能都不会好过，为什么？因为患者即将面临接受二次手术的窘境，甚至要直面死亡的考验！虽然绝大部分患者能够顺利渡过险关，但至少需要承担更多的医疗风险和费用支出。那么，有没有方法可以帮助我们医生，去提前预判患者会不会出现吻合口瘘呢？
1、“麻烦的”术后吻合口瘘结直肠手术后的吻合口瘘是严重的并发症，对患者围手术期病死率、永久造口可能性、住院期间医疗资源消耗都有不良影响，甚至还会增加肿瘤的远期局部复发概率。在结直肠外科各类吻合范围内，以“结肠—直肠吻合”或“结肠—肛管吻合”发生吻合口瘘的风险最大！
让我们先来复习一下吻合口瘘的分级：
吻合口瘘的分级
A级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现瘘，可能导致造口闭合延迟，对术后治疗无影响。
B级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。
C级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，常需急诊手术干预。
——国际直肠癌研究小组（ISREC）
从上述吻合口的分级不难看出，吻合口瘘的临床表现是不同的：从没有临床表现直到全身脓毒血症、甚至休克，临床上都有可能发生。尤其是C级的吻合口瘘，将会给患者带来一定的致死率，所以越早判断吻合口瘘的发生，对于患者越安全！
2、早期判断吻合口瘘的“传统方式”，不靠谱！平时我们是如何判断吻合口瘘的发生的呢？我们总结了一下主要有以下几个方面：
1、时间：往往发生在术后5d～7d左右（不同的文献报道略有差别）。
2、临床表现：
吻合
口瘘
吻合口瘘的诊断标准：
1、体温：在已经恢复正常的情况下，术后体温突然出现升高或者居高不下；2、血常规：白细胞数量及中性粒细胞比例升高；3、出现腹膜炎或者直肠刺激征；4、腹腔引流液：术后引流量突然增加并引出“粪便样”内容物；5、影像学：CT检查吻合口水肿，周围炎症渗出、积液、积气，肠壁不连续；6、口服亚甲蓝后，引流管内引流液“蓝染”；7、直肠指诊及剖腹探查也可以明确诊断（慎用）。我们必须十分清楚一点：当患者出现上述严重临床表现时，其实诊断已经“延误”，而患者将必然面临着病死率增加的严峻挑战！上述患者的临床表现中，有四项指标或许能帮助早期诊断肠瘘——分别是患者术后体温、血常规、影像学检查和腹腔引流液检测。可是，这四项指标真的可以堪当大任吗？
答案是：否！
1、术后体温：特异性不高。患者术后并发呼吸道感染或者泌尿系感染等，就可以导致患者体温的波动。甚至术后的普通感冒，就可以导致患者体温上升，仅仅靠体温来早期判断术后发生了吻合口瘘，实在不可取。
2、血常规：内毒素刺激之后，在术后没有潜在感染的情况下，白细胞数量及中性粒细胞比例仍然会持续升高。这样以来，持续增高的“白细胞数量及中性粒细胞比例”还可以用来准确地预判吻合口瘘的发生吗？显然不可以。
3、影像学检查：CT是诊断吻合口瘘最常用的手段。行CT检查时，肠腔内显影是吻合口瘘的直接表现，可惜的是：肠腔内显影只见于10％的吻合口瘘。若结合腹盆腔积液和腹腔内游离气体等间接表现，虽然CT能达到84％～％的诊断准确率。但是，看似完美的诊断数据“84％～％”——其实已经失去了吻合口瘘早诊早治的时效性——黄瓜菜都已经凉啦。
4、腹腔引流液：除了术后体温、血常规、和影像学诊断之外，似乎我们能抓住的就只有“腹腔引流液”这根救命稻草了。那么，这根救命稻草真的靠的住吗？我的体会是：绝对靠不住！
第一、引流管的放置位置会随着患者体位及肠管的移动而发生变化，就算引流管的位置未发生过任何移动（未影响引流液的引流），留置6～24小时后，引流管仍然会被大网膜和肠管等组织包裹。所以，即使已经发生吻合口瘘，也可能因为引流管孔被封闭而无法引出（注意：这也是为什么在拔除腹腔及盆腔引流管之前，常规应做“退管观察”的重要原因！）。
第二、真正出现术后腹腔引流量突然增加并引出“粪便样”内容物的时候，其实已经发生了吻合口瘘，请问这时的腹腔引流液何来早期预测吻合口瘘的作用？综上所述，观察可能发生位移或者已经被包裹的腹腔、盆腔引流液，绝大多数情况下是吻合口瘘发生以后的“马后炮”，在早期预测肠吻合口瘘方面，临床意义并不大。
那么，我们如何才能做早期诊断吻合口瘘的“事前诸葛亮”呢，老铁们，请继续向下看↓↓↓
3、CRP=吻合口瘘的“事前诸葛亮”一直“孙锋医生”订阅号（号：dr-sunfneg）的各位粉丝们，一定看过锋哥的一篇推文：《原创医学︱揭秘人体的快速机动防御部队：C反应蛋白》（点击链接）。我们一起来复习一下C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）的一些重要知识要点：
CRP的总结：
1、CRP10mg/L：基本排除细菌感染可能；
2、CRP10～25mg/L：①提示病毒感染；②在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；③如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查；
3、CRP25～50mg/L：提示细菌或者病毒感染；
4、CRP50～mg/L：①通常是细菌感染；②病毒感染不常见；
5、CRPmg/L：①提示较严重的细菌感染；②病毒感染基本可以排除。
与吻合口瘘发生相伴随的是腹腔炎性反应，CRP作为人体急性时相蛋白中最敏感（感染后快升、感染控制后快降的特性）的标志物之一，对于预测肠道术后吻合口瘘具有十分重要的价值：
举例：CRP敏感的生物学特性：快升、快降
小结CRPCRP的诊断意义（自编打油诗）：1、检测C反应蛋白；
2、疾病来了升得快（释义：血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高）；
3、术后两天达峰值（释义：手术后2～3天达到血浆浓度峰值）；
4、一周以内降下来（释义：手术后5～7天患者CRP水平应下降到正常血液浓度）；
5、细菌病毒分得开（大多数细菌性感染会引起患者血浆CRP升高，而病毒性感染则多数升高不显著）；
6、判断预后也很帅（通过检测CRP在血浆中的浓度，在对细菌或病毒感染进行鉴别的同时，可以指导临床的治疗）。
↓↓↓
大部分研究证实：CRP在术后第3～4天高于～mg/L应高度怀疑发生了吻合口瘘！
注意1：术后连续检测CRP对于早期诊断吻合口瘘，更具临床意义；
注意2：无法连续检测术后的CRP时，术后第5天是检测CRP的重要时间节点（讲白了：做完了结直肠吻合手术，如果没有连续测CRP，记得在术后第5天做一个血清CRP吧，心里踏实！）
知识拓展：
1、在预测包括肠道吻合口瘘在内的腹腔感染方面，降钙素原（procalcitonin，PCT）有较强的优势；
2、术后检测血清CRP联合PCT，可评价并预测术后发生吻合口瘘的风险；
3、引流液中细胞因子（常检测的细胞因子包括IL-1、IL-6、IL-10及TNF-α等）的检测能反应局部炎性反症的情况，因而可以用于吻合口瘘的早期诊断。吻合口瘘一般于术后第5天开始出现临床表现，但是引流液中细胞因子在术后第1天即可升高。
声明：本文只代表作者观点，仅供同行参考！
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