沈晓军·安徽医院
摘要
目的多发性肠外瘘有多个内瘘口，瘘量大，肠液不易引流．常造成严重的感染，有较高的死亡率，彻底引流腹腔是治疗多发性肠外瘘的关键。方法针对多发性肠外瘘瘘口多、瘘量大、不易充分引瘫的特点，应选择一种告适的引流方法，来使患者谴过肠瘘急性期。结果本文收集了3例多发性脑外瘘患者的资料，在治疗中均采用腹腔多处置管，并持缓冲洗引流，使肠液不能在腹腔内任何地方残留，从而能有效的控制感染．促进肠瘘的愈合，3例患者均在3月内痊愈出院。结论腹腔多处置管冲洗引流是一种有效的引流方法，能促进瘘口的闭合，减少病死率。
多发性肠外瘘冲洗引流置管
多发性肠外瘘在临床上较少见，因其有多个内瘘口，瘘量大，不易彻底引流，腹膜炎难以局限，感染不易控制，使其治疗难度增大，患者常死于严重的感染和电解质紊乱。我科自年至今共收治了3例多发性肠外瘘患者，在治疗过程中均采用了腹腔多处置管冲洗引流，使患者渡过了急性腹膜炎期，无一例死亡，缩短了肠瘘愈合时间，收到了较好的效果，现报告如下：
临床资料
例1：男，l8岁，腹部枪击伤3小时入院，入院时处于失血性休克状态。急诊剖腹探查证实小肠结肠多达十余处穿孔，同时合并有肝外伤，行肝修补加肠穿孔修补术。术后第二天患者出现发热、腹胀，第4天从右上腹引流管流出混有胆计的稀薄肠液；第六天从右下腹引流管流出较稠厚的粪水样液体。
例2：男，42岁；例3，女，50岁；均为车祸致腹外伤人院，在积极抗体克治疗的同时进行剖腹探查术。证实为肠系膜裂伤，小肠多处破裂伤，行部分肠切除加肠修补术。术后积极抗休克治疗，治疗过程中使用了大剂量DX，分别于术后第八、九天出现发热、腹痛、腹胀，从原引流口流出蛋花样肠液及稠厚的粪水样液体。
三例患者在发生肠瘘后立即禁食，胃肠减压，积极抗感染，给予全静脉营养及纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。患者始终有弥漫性腹膜炎体征，高热持续不退，分别在肠瘘发生后lO～14天再次进腹腔置管冲洗引流。
材料与方法
治疗中使用的引流管可以自制，用一根双套管和一根细导尿管共同组成一组引流管。双套管外管要求多孔且孔径大，这样不容易被稠厚的引流液堵塞，便于充分引流。细导尿管用于点滴冲洗液，双套管内管接负压持续吸引。进腹后彻底清洗腹腔内积聚的脓液，敞开所有脓腔，尽可能找出所有瘘口的大概位置，置管位置是否恰当是建立通畅引流的关键。其方法是在所有瘘口附近各置一组引流管；在腹腔最低位如盆腔及肝肾隐窝内也各置一组引流管。对经济困难、术后不能长时期使用TPN的患者，可在一段正常的小肠肠管上用导尿管作肠造瘘术，待肠功能部分恢复时使用要素饮食。术后从引流管的导尿管中滴入冲洗液．双套管持续负压吸引。冲洗液通常用外用盐水，亦可加入适当的抗生素。开始冲洗速度可较快，待感染控制、吸出液的颜色变清时可减慢冲洗速度。精确计算每日冲洗液及吸出液的量，两者的差值为漏出量，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。治疗上，要加强营养支持，使用TPN。
手术探查证实例1为空肠、回肠和结肠瘘，例2、例3为空肠、回肠瘘。经过冲洗引流后，患者腹胀、腹痛及高热症状很快好转，瘘量也逐日减少。TPN使用10天左右改为流汁饮食，或经小肠造瘘管滴注要素饮食。3周后开始逐个拔除引流管，6～10周内引流管已全部拔除，外瘘日自动闭合，均痊愈出院。
讨论
多发性肠外瘘与一般肠外瘘相比，有以下几个特点：
①瘘口多，分布在腹腔内不同的地方，以往的引流很难彻底，腹膜炎难以局限，腹腔内易形成多发性脓肿，感染不易控制，容易出现中毒性休克。
②瘘量大，容易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，所以多发性肠瘘死亡率极高，而降低死亡率的关键是充分引流腹腔。控制感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，渡过肠瘘的急性期，进入瘘管形成期。
腹腔多处置管引流有以下优点：
①腹部多处置管引流，尤其在盆腔及肝肾隐窝内置管，能有效防止肠内容物在此积聚，使肠液及冲洗液不能在腹腔内大量残留，从而引流彻底，防止多发性脓肿的形成。
②肠瘘液较稠厚时，普通引流管常被稠厚的肠液堵塞，使引流管失去作用，我们使用冲洗吸引稀释了稠厚的肠液，使之易于吸出。
③大量冲洗液进入腹腔，减轻了肠液对腹内脏器的刺激。同时也稀释了腹腔内毒素，减轻毒素的吸收。
④使用0．90％的外用盐水，能促进腹腔内组织水肿的消退，有利于肠瘘愈合。
在置管过程中，应注意：
①多发性肠瘘患者一般状况差，有的患者已处于休克状态，术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极抗休克，使患者能耐受手术。
②置管时一定要强调多处置管，使肠液不能在腹腔内任何地方残留．避免脓肿的形成。
作者按：
此种腹部创伤和车祸多发性外伤病例，虽然及时手术和复苏成功，也应该作l～2造口术而不宜作穿孔修补或切除吻合术。动物实验早已证实单纯肠切开缝合术后发生肠瘘机会极少；但如果同时作动物两下肢闭合性骨折，则单纯肠切开缝合术后发生吻合处漏和腹膜炎大为增加，此病例也证实此点。人们认为唯物总是先认识其规律，然后是探讨其机理，临床外科医师主要是先认识此种规律，然后有助于临床实践。
已发生肠瘘和腹膜炎，绝不可犹疑等待，应立即剖腹，清洗腹腔，引流所有严重感染区域，仍需作肠造口，术后营养支持，PN和EN兼用。
参考文献
1、吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学第4版.北京：人民卫生出版社,．(收稿：—11—03)
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