本文原载于《中华消化外科杂志》年第8期
手术微创化一直是外科医师追求的目标之一。１９８７年Ｍｏｕｒｅｔ完成第１例ＬＣ，标志着微创外科时代的来临［１］。在一系列如超声刀、腹腔镜器械、能量平台、高清成像等设备及微创理念的推动下，腹腔镜技术得到长足的发展。但腹腔镜技术不足之处亦暴露，如二维视野，腹腔镜下缝合难度较高，手术器械缺乏灵活性，烟雾模糊镜头等。因此，经过不断探索，在腹腔镜技术基础上，结合自动机械技术、电子及计算机技术的发展，微创外科迎来了“机器人”时代。自２０００年达芬奇机器人手术系统通过美国食品与药品监督管理局（ＦＤＡ）认证后，凭借其３Ｄ高清影像、灵活的高自由度机械臂，动作校正及抖动过滤等腹腔镜所不具备的优势，目前已广泛使用于泌尿外科、妇产科、普通外科、心胸外科等。目前全球装机已有３５９７台，年手术量＞６０万台。自Ｗｅｂｅｒ等［２］于２００１年首次施行机器人结直肠手术以来，国内机器人结直肠癌手术量也逐渐增多，２０１５年全年完成１２６０台，随着经验积累与交流的增多，机器人结直医院呈井喷发展。
1达芬奇机器人手术系统在结直肠外科的优势及不足与传统腹腔镜及开腹手术比较，达芬奇机器人手术系统更能达到精准切除。３Ｄ高清视野可放大术野１０～１５倍，器械的除颤可减少视野干扰，特别是机械臂尖端７个自由度５４０度活动可熟练完成镜下缝合。良好的视野及高自由度的机械臂对低位直肠癌盆神经保护及直肠全系膜精准切除具有重要意义，另外还可减少外科医师疲劳感［３］。
目前达芬奇机器人手术系统仍处于发展初期，有许多不足之处，如触觉及机械力反馈系统的缺乏，装机及撤机较为费时。盆腔手术如直肠癌手术，机械臂在狭小的空间内容易碰撞，特别是腹腔内大出血时，撤机时间不当可能会延误患者的救治。另外一个比较突出的问题是达芬奇机器人手术系统花费较高［４］。
2达芬奇机器人手术系统在直肠癌手术中的应用目前达芬奇机器人手术系统应用于直肠癌手术多采用以下方式：杂交手术、全机器人手术、反杂交手术及经自然孔道标本取出技术。杂交手术是指传统腹腔镜技术联合达芬奇机器人手术系统，传统腹腔镜技术结扎肠系膜下血管及游离结肠脾曲，全直肠系膜切除（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）术中全直肠系膜游离则采用达芬奇机器人手术系统完成，不必更换患者体位，达芬奇机器人手术系统也可避免反复装机的步骤［５］。
Ｐａｒｋ等［６］认为：在行达芬奇机器人手术系统直肠癌手术时，结肠脾曲的游离会受到Ｔｒｏｃａｒ位置的限制，需要改变患者体位。部分学者认为：全机器人手术可获得更好的淋巴结清除［６］。然而，在不改变达芬奇机器人手术系统位置的情况下，部分学者认为结肠脾曲的游离非常困难［７］。Ｂａｉｋ等［８］的研究结果显示：与杂交手术比较，全机器人手术施行直肠癌手术时，具有耗时长、淋巴结清扫率低及吻合口瘘发生率高等不足。然而随着Ｔｒｏｃａｒ孔位置分布的不断改善，无论是杂交手术还是全机器人手术都可达到满意的效果［９］。笔者认为：大部分直肠癌手术并非必须游离结肠脾曲，仅少部分乙状结肠过短或左结肠动脉缺如者，才需要游离结肠脾曲。直肠癌患者常不需要更改体位，只需根据患者体型将Ｔｒｏｃａｒ位置合理布局成大圆弧形即可在达芬奇机器人手术系统下完成直肠癌手术。对于腹会阴联合直肠癌根治术，可在达芬奇机器人手术系统下完成腹部游离及乙状结肠离断，先关闭盆腔腹膜，再行会阴部手术，与传统腹腔镜手术比较，可缩短手术时间。
反杂交手术是指先运用达芬奇机器人手术系统离断结扎肠系膜下血管及精准ＴＭＥ，而后沿用达芬奇机器人手术系统的Ｔｒｏｃａｒ孔运用腹腔镜游离结肠脾曲。该方法有利于盆底解剖及淋巴结和血管的清除，同时亦不需要改变达芬奇机器人手术系统的位置［７］。 达芬奇机器人手术系统缝合技术的灵活性，有助于开展经自然腔道内镜手术（ｎａｔｕｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＯＴＥＳ）［１０］。ＮＯＴＥＳ可避免腹壁辅助切口，但在操作过程中应注意避免肿瘤播散，应严格选择病例，标本应装入标本袋中［１１］。
２．１ 达芬奇机器人手术系统在直肠癌手术围术期的效果
２．１．１ 手术时间：部分研究结果显示：达芬奇机器人手术系统直肠癌手术耗时比传统腹腔镜直肠癌手术更长［１１－１３］。这可能与达芬奇机器人手术系统的装机步骤耗时相关。杂交手术与传统腹腔镜手术耗时比较，差异无统计学意义［１４－１６］。笔者认为：随着设备的改进、手术医师经验的增加，手术步骤及流程优化，全机器人手术时间也会缩短，甚至较传统腹腔镜手术时间更短。随着主刀和助手医师配合时间的固定化及熟练化，镜头距离手术区较远致烟雾模糊机会减少，３Ｄ高清画面提供的层面解剖更为清晰等都有利于缩短达芬奇机器人手术系统的手术时间。
２．１．２ 术中出血量与住院时间：一项Ｍｅｔａ分析结果表明：达芬奇机器人手术系统直肠癌手术与腹腔镜手术的术中出血量比较，差异无统计学意义［１７］。这与大部分研究结果一致［１４－１６］。单中心研究结果显示：达芬奇机器人手术系统直肠癌术后患者平均住院时间为５～７ｄ，比传统腹腔镜手术更短［１６］。达芬奇机器人手术系统直肠癌手术后患者康复更快，肠道功能恢复时间更短［１７］。
２．１．３ 中转开腹：达芬奇机器人手术系统直肠癌ＴＭＥ的中转开腹率为０～７．３％［１８］。部分研究结果显示：传统腹腔镜与达芬奇机器人手术系统行结直肠手术中转开腹率比较，差异无统计学意义［１４，１９］。达芬奇机器人手术系统先进的视觉及灵活的机械臂使其具有较低的中转开腹率［２０］。达芬奇机器人手术系统中转开腹可能与患者肥胖程度、手术操作中突发大出血、重度粘连、解剖变异、肿瘤侵犯等因素相关［２１］。但对有经验的外科医师而言，因术中大出血导致中转开腹较为罕见。
２．１．４ 并发症：Ｂａｉｋ等［１６］的研究结果显示：达芬奇机器人手术系统直肠癌术后并发症发生率为５％，而传统腹腔镜为１９.３％，吻合口瘘发生率为５％～１１％。部分研究结果则显示：达芬奇机器人手术系统结直肠癌术后并发症发生率与传统腹腔镜比较，差异无统计学意义［１８］。盆腔自主神经的损伤是导致直肠癌术后排尿功能及性功能损害的主要原因。依据国际前列腺症状评分系统（ＩＰＳＳ）及国际勃起功能索引（ＩＩＥＦ）标准，Ｄ′Ａｎｎｉｂａｌｅ等［２０］的研究结果显示：达芬奇机器人手术系统直肠癌ＴＭＥ，术后１个月ＩＰＳＳ评分明显增高，勃起功能下降，但术后１年均可恢复至正常，而传统腹腔镜仅部分恢复。Ｋｉｍ等［２２］进行的排尿及性功能试验，其研究结果显示：达芬奇机器人手术系统直肠癌术后恢复时间为３个月，而传统腹腔镜则需要６个月。达芬奇机器人手术系统降低结直肠癌术后并发症发生率，可能与其３Ｄ高清视野、精准切除及术后快速康复相关。
２．２ 达芬奇机器人手术系统在直肠癌手术的肿瘤疗效
目前尚无数据及报道结果表明机器人直肠癌手术的肿瘤近期或远期疗效优于传统腹腔镜手术。Ｐｉｇａｚｚｉ等［２３］报道达芬奇机器人手术系统ＴＭＥ术后患者３年总体生存率为９７％，无瘤生存率为７７６％。Ｂｉａｎｃｈｉ等［１５］报道达芬奇机器人手术系统ＴＭＥ的淋巴结清扫数目及环周切缘与腹腔镜手术比较，差异均无统计学意义。
Ｂａｅｋ等［４］报道达芬奇机器人手术系统直肠癌手术的３年总体生存率为９６.２％，无瘤生存率为７３.７％。Ｐａｒｋ等［２４］报道达芬奇机器人手术系统直肠癌手术５年生存率、无瘤生存率、局部复发率分别为９２.８％、８１.９％、２.３％，与腹腔镜组比较，差异均无统计学意义。一组２００例达芬奇机器人手术系统直肠癌手术回顾分析结果显示：肿瘤复发率为１３.５％，其中局部复发率为３.５％，远处转移率为９.５％，局部复发合并远处转移率为１％［２５］。２０１２年，由多中心设计的前瞻性、双盲，随机对照试验（ＲＯＬＡＲＲ、ＮＣＴ０１７３６０７２）阐明达芬奇机器人手术系统直肠癌手术的肿瘤远期及近期效果正在进行中，该研究将提供更有说服力的循证医学证据［２６］。
3达芬奇机器人手术系统在结肠癌手术中的应用自２００２年达芬奇机器人手术系统左半结肠切除及右半结肠切除首次报道以来，其在结肠手术中的应用越来越广泛。Ｔｒａｓｔｕｌｌｉ等［２７］报道达芬奇机器人手术系统由于其缝合功能的优势，右半结肠切除可在腹腔内吻合。肿瘤根治方面，达芬奇机器人手术系统结肠癌手术可以达到Ｄ３及全结肠系膜切除［２８］。Ｌｉｍ等［２９］报道虽然达芬奇机器人手术系统结肠癌手术耗时较腹腔镜手术长［（２５２.５±９４.９）ｍｉｎ比（２１７.６±７０.７）ｍｉｎ，Ｐ＝０．０１６］，但其术后肠道功能恢复时间及住院时间均缩短。笔者认为：达芬奇机器人手术系统右半结肠切除术，得益于３Ｄ、稳定的高清图像可降低血管误伤几率，且淋巴结清扫时存在潜在优势。
4达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术学习曲线与腹腔镜比较，机器人手臂更加灵巧、操作舒适，使得学习曲线更短。通过比较手术时间、术中出血、中转开腹率、手术疲劳度等方面评价达芬奇机器人手术系统与传统腹腔镜的学习曲线，完成腹腔镜手术学习阶段需要５０～２５０例患者，达芬奇机器人手术系统则仅需要１５～３０例患者，具有更短的学习曲线［３０］。
5达芬奇机器人手术系统在结直肠癌手术中的应用前景达芬奇机器人手术系统已被用于如直肠癌肛提肌外腹会阴联合根治术等各种高难度手术［３１］。Ｓｈｉｎ等［３２］将达芬奇机器人手术系统运用于直肠癌侵犯前列腺切除术，取得较好的肿瘤整块切除效果。而单孔达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术可能成为发展方向之一，目前Ｂａｅ等［３３］已进行了单孔达芬奇机器人手术系统左半结肠切除术的相关研究。因此，达芬奇机器人手术系统可能会成为治疗直肠癌的主要手段，为患者带来更好的治疗效果。
达芬奇机器人手术系统还处于发展成长期，仍有很大发展空间，正在向小型化、无创化、智能化等方向发展。如达芬奇Ｘｉ系统和荧光影像系统兼容，该影像系统可为医师提供更多实时视觉信息包括血管检测，胆管和组织灌注等，也可为疾病诊断及术中定位提供无缝连接入口。随着互联网的发展与进步，实现机械手和操控台联网，可达到远程手术目的。达芬奇机器人手术系统以其全新的理念和效果被认为是外科发展史上的一次革命，也预示着第３个外科手术时代的来临。
6结语虽然达芬奇机器人手术系统结直肠癌根治术后肿瘤近期疗效有一定优势，远期疗效尚缺乏大样本临床多中心证据验证。但随着科学技术和手术理念的不断创新及发展，笔者相信不久达芬奇机器人手术系统的应用领域将不断拓宽发展，加上远程医疗的发展，机器人手术时代将很快到来。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-14）
（本文编辑：赵蕾）
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