摘要：手术作为治疗慢性便秘的方法之一，是非手术治疗失败后的最后选择。手术方式选择主要取决于患者的病情、客观检查证据和医生团队的经验：（1）慢传输型便秘：国内目前广泛采用次全结直肠切除加回肠直肠吻合、或升结肠直肠吻合，疗效确切；（2）出口梗阻型便秘：手术治疗需要慎之又慎，目前手术方式并无共识，建议遵循"能微创，则微创"的原则；（3）混合型便秘：尚未有明确统一的外科治疗方法，金陵术是其有前景的手术方式；（4）成人先天性巨结肠：外科手术是唯一治疗方法，基本原则是切除狭窄段、移行段和明显扩张段，推荐同时行预防性回肠造口；（5）成人特发性巨结肠：宜选择次全结肠切除加回肠直肠吻合、或升结肠直肠吻合；（6）神经节细胞减少症：少见，外科治疗未形成共识。如何选择恰当的手术时机和手术方式以及对手术风险的把控，是临床医师必须掌握的内容。随着腔镜技术优势的体现，微创外科将成为便秘手术治疗的主要方向。
慢性便秘是一种临床常见的良性疾病，其诊断多以罗马Ⅲ国际诊断标准为依据。总体上，慢性便秘可分为器质性和功能性。导致慢性便秘的器质性病变主要有成人先天性巨结肠、特发性巨结肠和神经节细胞缺乏症等，对于此类患者，手术可以从根本上解决问题。功能性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。导致功能性慢性便秘的机制尚未明确，内科保守治疗失败的患者，仍然需要外科干预。慢性便秘患者临床表现相似，手术治疗慢性便秘首要的是对不同类型便秘的鉴别，充分利用临床辅助检查手段明确诊断，针对不同类型，选择恰当的手术方式以及控制手术风险。
01慢传输型便秘
慢传输型便秘为慢性便秘的最常见类型，其发病机制尚未完全清楚。发病初期使用保守治疗能获得一定疗效，但部分患者长期使用泻剂效果欠佳，甚至可能发生假性结肠梗阻，部分患者需要外科干预。由于早期认识的不足，考虑乙状结肠比较游离、手术方式简单，采用结肠部分切除，特别是手术切除冗长的乙状结肠被作为治疗慢传输型便秘的主要手术方式。然而，人们随后发现该术式术后的便秘复发率较高。因此，学者们调整手术方式，通过结肠传输实验寻找传输障碍的肠段，有针对性地切除该肠段。但是目前仅凭术前检查并不能准确可靠地判断传输障碍的肠段，故该手术方式也逐渐被淘汰。为了达到良好的手术效果，防止复发，目前术者大多按照"宁多勿少"的原则开展手术，如随后出现的次全结直肠切除、次全结肠切除、全结肠切除术、结肠旷置术等。目前国内广泛采用次全结直肠切除加回肠直肠吻合或者升结肠直肠吻合作为治疗慢传输型便秘的主要手术方式，文献报道其疗效较好，虽然可导致术后早期排粪次数增多，有部分患者甚至出现顽固性腹泻，但大多数可以通过药物控制。近年来，随着腹腔镜和机器人技术的发展，手术创伤显著减小，微创外科已经成为手术治疗慢传输型便秘的趋势。
02
出口梗阻型便秘
出口梗阻型便秘病因复杂，包括直肠前突、会阴下降、直肠内套叠、骶直分离、盆底肌痉挛、耻骨直肠肌肥厚等，可能由上述一个或多个原因造成。治疗上宜首选非手术方法，大部分患者可以通过生活习惯的调整得到改善，盆底肌功能异常的患者可使用生物反馈治疗。需要手术治疗的出口梗阻型便秘属于少数，手术效果并不一定能达到预期，而且还存在一定的复发率和并发症发生率。因此，手术需要慎之又慎。笔者总结出口梗阻型便秘手术适应证包括：直肠全层脱垂、直肠内脱垂、盆底疝和直肠前突等。目前手术方式的选择并无共识，笔者在临床工作中遵循"能微创，则微创"的原则。直肠前突术式很多，如采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoid，PPH）、经阴道直肠前突折叠缝合术、阴道隔补片加强修补术等，疗效较为可靠。但是大部分直肠前突合并有直肠内套叠，如果仅切除前突不纠正内套叠的情况，术后复发率会增高，手术并发症亦有增加。完全直肠脱垂的患者大部分同时伴有会阴下降或者盆底疝，经肛手术，如会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）、直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme）、经肛吻合器直肠切除术（stapledtransanalrectalresection，STARR）虽然能取得良好的近期疗效，但是因其并没有纠正会阴下降及盆底疝，所以远期复发率仍然较高。相比之下，腹腔镜直肠悬吊固定术结合乙状结肠部分切除术效果更佳，同时腔镜下还可以行盆底抬高术，符合微创的理念，一举多得。
03
混合型便秘
许多患者发生便秘的早期原因是单纯性的结肠慢传输或出口梗阻，但随着病情发展，两种便秘类型可能互为因果、恶性循环，形成混合型便秘。混合型便秘的患者人数众多，在国外的报道中占所有功能性便秘的25.0%~40.2%；国内报道比例在56.3%~90.2%之间。目前，混合型便秘的诊治偏向于慢传输，容易忽视对出口梗阻的处理。值得注意的是，如果手术方式选择不当，易导致患者术后便秘复发或者排粪不尽感仍然存在。故手术作为一种不可逆的治疗手段，实施前应详尽评估患者病情及其解剖异常，以期达到正常的生理状态和良好的功能。混合型便秘的外科治疗也没有明确统一的治疗方法，国内李宁团队对该疾病的治疗研究较为深入，其所提出的金陵术式取得了良好的近、远期疗效，其原理是切除了慢传输的肠段，以直肠和升结肠行侧侧吻合保留良好的贮粪功能，使直肠和会阴得到有效固定，同时又保留直肠前壁的压力感受功能，重建了盆底直肠结构。对于多次手术治疗无效的顽固性便秘，该术式也有良好的治疗效果。但是该术式存在较大的吻合口，很多慢性便秘患者术前肠道准备不足，这在一定程度上增加了吻合口出血、吻合口瘘的风险，术后粘连性肠梗阻的发生率也较高。
04
成人先天性巨结肠
成人先天性巨结肠是由于远端结肠、直肠黏膜下神经丛和肌间神经丛缺乏神经节细胞所致。由于大部分患者为短段型，幼儿期症状轻微未得到及时处理，直到成人期症状加重无法耐受后才就诊，导致就诊时病变肠段近端的正常肠段高度扩张、肌层代偿性增厚形成橡皮样的肠壁。最新的研究显示，未成熟的神经胶质细胞显著增加也可能是加重成人先天性巨结肠的因素。病变肠壁活检是其诊断金标准，可见肠壁内黏膜下神经丛和肌间神经丛缺乏神经节细胞缺如，乙酰胆碱酯酶活性增高，但是由于正常人直肠远端近肛管处先天的神经节减少，活检需在距齿状线3cm。辅助检查中，钡灌肠、直肠测压可以有效鉴别该疾病。因其发病机制特殊，内科治疗成人先天性巨结肠效果差，外科手术是治疗该疾病唯一方法。手术的基本原则是切除狭窄段、移行段和明显扩张段。为了方便术中狭窄段的确定，术前可以使用碘水灌肠造影大体了解狭窄段位置，术中送检组织快速冰冻切片，观察肠壁肌层神经节细胞分布状况。由于大部分患者狭窄段位置较低，远端直肠游离时需注意自主神经的保护，对于远切缘距离病变肠段多少距离安全的问题，目前没有文献进行相关研究。笔者建议，远切缘应尽量接近齿状线，与近端结肠行超低位吻合。近端一般要完全切除扩张增厚的肠段至正常肠段，大部分患者近端肠管需切除至横结肠甚至升结肠，同时近端吻合部位需要术中组织快速冰冻切片，观察肠壁肌层神经节细胞分布状况。如果为横结肠肛管吻合，需要更大范围的游离，为避免吻合口张力过大，横结肠可采用穿小肠系膜吻合的方法。考虑很多先天性巨结肠患者术前肠道准备不充分及长期的营养不良，为减少术后吻合口相关并发症，建议手术同时行预防性的末端回肠造口，明确吻合口愈合良好后再行造口还纳。
05
成人特发性巨结肠
成人特发性巨结肠与成人先天性巨结肠有很多相似之处，从症状来说，两者均有排粪困难、腹痛腹胀等表现，排粪后可缓解。但特发性巨结肠患者年幼时排粪正常，成年以后发病，大多有明显诱因，例如精神刺激、调换工作、工作压力大、生活习惯改变或既往有使用泄剂史，特别是含蒽醌类的泄剂。特发性巨结肠没有明显狭窄的肠段，其扩张的肠段即为病变肠段，该肠段的特点在于肠壁肌间神经节数量减少、变性，乙酰胆碱酯酶活性正常，肠壁平滑肌层菲薄，肠蠕动无力。辅助检查中，结肠运输实验和气钡灌肠并不好与先天性巨结肠区分，主要区别点在于特发性巨结肠直肠肛门抑制反射。存在成人特发性巨结肠手术治疗的原则与成人先天性巨结肠亦有不同，仅切除扩张肠段，保留过多的结肠容易导致该病的复发，宜选择次全结肠切除加回肠直肠吻合或者升结肠直肠吻合。对于术后排粪次数增多的情况，经过药物治疗及自身的代偿可以达到较好的治疗效果。根据笔者的经验，选择升结肠直肠吻合，保留回盲瓣的功能，可以对减少排粪次数有一定帮助。
06
神经节细胞减少症
神经节细胞减少症是一种先天性的肠壁神经丛发育不良的疾病，该病发病率较低，仅占所有肠道神经分布异常疾病的5%，其特点是节段性肠壁的黏膜下层或肌层内神经节细胞数目的减少，乙酰胆碱酯酶活性减低。根据病变肠段的不同分为两种类型：（1）Ⅰ型：有明显的狭窄段，狭窄段主要位于降结肠或乙状结肠，病变肠段内神经节细胞数量的明显低于正常，近端肠段明显扩张；（2）Ⅱ型：无明显狭窄段，平均神经节细胞数量低于正常，但是高于Ⅰ型。神经节细胞减少症临床主要表现为便秘、肠梗阻，容易被误诊为慢传输型便秘和成人先天性巨结肠，存在直肠肛门抑制反射可作为鉴别诊断的要点。目前，神经节细胞减少症的诊断依赖多段全层的肠壁活检，但由于实施比较困难，故临床上容易误诊为其他类型便秘，手术治疗后得以确诊。目前国内外对该疾病的报道较少，外科治疗也没有形成共识，有的学者选择病变肠段的切除，也有选择回肠或结肠造口，短期疗效尚可。笔者既往诊治过的2例神经节细胞减少症患者，均采用次全结肠切除加回肠直肠吻合，短期随访患者便秘症状缓解，术后早期排粪次数增多，经药物调整后对排粪功能较为满意。
综上，慢性便秘的诊断及治疗是临床上比较复杂的一个问题，不同医生对便秘手术治疗的体会也不同，因为每例患者便秘形成的原因各有不同，需要严格把握手术适应证，术前尽可能做到全面细致的评估，必要时请精神疾病方面的专家会诊，进行精神方面的评估，以期获得正确的诊断，综合利用各种治疗手段和手术方案才是应对便秘的良策。此外，术前与患者及家属的沟通尤为重要，以避免因手术效果不满意和术后并发症导致的医疗纠纷。
转自：中华胃肠外科杂志白癜风能光疗吗节假日白癜风专家照常坐诊