结直肠癌的治疗方法
结直肠癌的治疗方法很多。首先根据结直肠癌的分期选择标准治疗，标准治疗包括内窥镜治疗、手术治疗、化疗和放疗。手术是根治结直肠癌的最佳方案，即使发生了其他器官的转移，也可以积极考虑手术。
分期判断是选择治疗方法的重要参考（如图6）。配合个性化的免疫治疗和姑息治疗。本段着重介绍一般情况下的标准治疗。
Stage0的结直肠癌
分期为Stage0的结直肠癌，癌细胞局限于肠壁粘膜内，首选内窥镜切除治疗（如图10）。如果切除没有残留，可以治愈。
StageⅠ的结直肠癌
分期为StageⅠ的结直肠癌，癌细胞浅度浸润肠壁的，可用和Stage0相同的内窥镜切除；癌细胞深度浸润肠壁的，为了避免不完全切除和防范淋巴结转移，须手术切除部分肠管和可能转移的淋巴结（如图12）。
StageⅡ、Ⅲ的结直肠癌
分期为StageⅡ、Ⅲ的结直肠癌，手术切除部分肠管和可能转移的淋巴结，如发现切除的淋巴有癌细胞转移，还需进行术后辅助化疗以防转移（如图14）。
StageⅣ的结直肠癌
分期为StageⅣ的结直肠癌，手术可以切除可视范围的肿瘤，但是不能完全清除微小的癌细胞。一般情况下，对于有手术条件的晚期结直肠癌，可分数次对肝脏和肺的肿瘤进行切除。如果数次手术清除干净的，约有40%的患者可以完全治愈。临床上，除了手术，根据病灶的转移情况、个数、患者的个体状况也可以采取全身化疗、放疗、免疫治疗的方法。
晚期结直肠癌患者的病状较为复杂，建议充分与更多的国内外医生交流后选择治疗方法。例如可以根据目前的病情和治疗方案，听取国外其他专家的第二诊疗意见。
结直肠癌的内窥镜治疗
内窥镜治疗不需要开腹，是创伤很小的手术治疗，患者身体承受的负担小，日间手术或短期住院就可以完成。此外，大肠粘膜没有神经分布，因此患者在接受内窥镜切除时不会有疼痛感。
内窥镜治疗的适应症
内窥镜治疗结直肠癌需要满足以下条件：
病灶局限于肠壁粘膜内，或者预判癌细胞侵袭粘膜下层较浅处的。
肿瘤的大小，预判可一次性切除的。
内窥镜治疗的方法
内窥镜治疗的过程比较简单：从肛门将内窥镜插入大肠，前端小孔伸出工具切除肿瘤。根据肿瘤的特点，有3种切除方法：肿瘤呈根茎状的采取息肉切除术，肿瘤呈扁平状的采取内镜粘膜切除术（EMR）或内镜粘膜下剥离术（ESD）。如图7。ESD是使用内窥镜电刀切除肿瘤及周围组织的新技术，在日本使用较广，与EMR相比，ESD能一次性切除更大的肿瘤，但其对医生的技能要求更高。
内窥镜治疗的并发症
约有1%的内窥镜切除手术偶尔会造成出血或肠管穿孔，发生并发症时需要住院治疗。
内窥镜治疗后仍需手术的情况
内窥镜切除的肿瘤，要在显微镜下做病理诊断，可判断癌细胞局限于黏膜层内的，今后随访观察即可；但是摘除的肿瘤切缘发现癌细胞的，说明肿瘤浸润了粘膜下层深处，有10%的可能癌细胞会通过淋巴管、血管发生转移，需要追加肠管切除+淋巴结廓清术。要注意，根据病理诊断发生淋巴结转移的可能性因个体不同，因此需要慎重的综合考虑患者的年龄、身体状况以及患者本人的意愿才可追加手术。
内窥镜治疗的注意事项
术前向医师说明日常服用的药物，为保证手术的安全，需特别注意抗凝药物，最好把药名写给医师。
内窥镜治疗后有几个限制：1~2周内暂时不要旅行，乘坐飞机；1周内不可参加剧烈运动。
结直肠癌的手术治疗及对生活的影响
结直肠癌的手术治疗基本采用肠管切除+淋巴结廓清术，最近也增加了腹腔镜手术。结肠癌患者术后对生活基本无影响，直肠癌患者术后会改变排便习惯，可能影响排尿功能和性功能。结直肠癌的手术基本分3步：①切除肿瘤及周围安全区的肠管；②摘除有转移可能性的周围淋巴结（淋巴结廓清）；③缝合肠管（吻合）（如图8）。手术在全身麻醉下进行，整个手术约3~4小时，术后康复顺利的，整个住院时间大约为2周。
结肠癌手术
结肠癌手术要切除的肠管部分共20cm，以肿瘤所在位置为中心，向两端各延长10cm切除。进一步对有可能发生转移的淋巴结进行廓清。最后将存留的结肠两端缝合。切除20cm的结肠对营养的消化吸收没有影响，一般不会出现严重的腹泻。标准的淋巴结廓清术也几乎不会影响身体的功能。患者出院后，没有饮食和运动的禁忌，不影响日常生活。
直肠癌手术
直肠癌手术有保留肛门括约肌的“前侧切除术”和不保留肛门的“腹会阴联合直肠癌根治术”（Miles）两种（如图9）。Miles手术需要制作人工肛门以排便。如果肿瘤距离肛门入口6cm以上，原则上可以保留肛门。近些年随着手术技术的改进，更进距离的肿瘤也可能保肛。但是，大部分直肠被切除后会影响患者的存便功能，大便次数将增多。另外手术可能损伤到患者支配盆腔内泌尿器和生殖器的自律神经，造成排尿、性功能障碍。
人工肛门是将肠的一部分伸出皮肤表面1~2cm，此处安装可调整排便的袋子。有人工肛门的人称为“造口者“，人工肛门不影响造口者的一般日常生活，与手术前差别不大。
腹腔镜手术
腹腔镜手术是在腹部开4~5个直径1cm的洞，然后送入管状的专用镜头（腹腔镜）和手术工具，在不开腹的情况下进行切除手术。与开腹手术相比创伤小，疼痛少，身体复原快，住院时间短。但是要求手术技术高，手术时间比开腹手术长。
手术的并发症
结直肠癌手术可能出现以下并发症。
缝合不全：残留肠两端的缝合不完整，粪便从吻合口的缝隙流入腹腔。结肠癌手术发生率约为1.5%，直肠癌手术发生率约5%。
肠梗阻：手术影响肠管不能正常蠕动，粪便很难通过。
伤口感染：细菌引起手术切口皮肤表面化脓。大肠中细菌种类很多，术后约有10%的患者出现感染。
手术后的生活
对于结直肠癌手术后的患者，运动和饮食没有特别的限制。养成适度活动身体、细嚼慢咽、吃饭八分饱的习惯就可以。直肠癌术后的排便、排尿障碍约需要半年至1年逐渐好转。按时规律用药和养成良好生活习惯是患者应该逐渐学习掌握的。
腹腔镜手术
腹腔镜手术是在腹部开4~5个直径1cm的洞，然后送入管状的专用镜头（腹腔镜）和手术工具，在不开腹的情况下进行切除手术。与开腹手术相比创伤小，疼痛少，身体复原快，住院时间短。但是要求手术技术高，手术时间比开腹手术长。
手术的并发症
结直肠癌手术可能出现以下并发症。
缝合不全：残留肠两端的缝合不完整，粪便从吻合口的缝隙流入腹腔。结肠癌手术发生率约为1.5%，直肠癌手术发生率约5%。
肠梗阻：手术影响肠管不能正常蠕动，粪便很难通过。
伤口感染：细菌引起手术切口皮肤表面化脓。大肠中细菌种类很多，术后约有10%的患者出现感染。
手术后的生活
对于结直肠癌手术后的患者，运动和饮食没有特别的限制。养成适度活动身体、细嚼慢咽、吃饭八分饱的习惯就可以。直肠癌术后的排便、排尿障碍约需要半年至1年逐渐好转。按时规律用药和养成良好生活习惯是患者应该逐渐学习掌握的。
复发转移后的化疗
结直肠癌在复发转移后能再进行手术治疗是最理想的，但实际上使用化疗的情况更多。以下2种情况需要进行化疗：1.预估手术不能清除所有的癌细胞；2.通过化疗将肿瘤缩小后再手术（如图11）。
结直肠癌化疗的基本用药包括：5-FU+亚叶酸钙（LV）、伊立替康、奥沙利铂等3种抗癌剂，抗EGFR（表皮生长因子受体）抗体的西妥昔单抗、帕尼单抗；抗VEGF（血管内皮生长因子）抗体的贝伐单抗等3种分子靶向药物（如图12）。有时用5-FU的口服药物代替5-FU+LV静脉滴注化疗。
初次化疗的一般从FOLFOX(5-FU+LV+奥沙利铂)、或FOLFIRI（5-FU+LV+伊立替康）两个方案中选择一种，加一种分子靶向药物（如图13、15）进行治疗。西妥昔单抗、帕尼单抗只用于无RAS基因突变（野生型）的患者，化疗前须进行基因检测确认RAS基因有无突变。治疗过程中医生要观察治疗效果和副作用，考虑药物的组合与更换（如图14、15）。最近十年结直肠癌的化疗效果有了显著进步，不少患者通过化疗缩小肿瘤，为手术创造条件。即使不能治愈，也可以控制肿瘤的增殖速度，在保证患者生存质量的同时延长生命。
副作用的种类和程度，视药物的种类和个体情况而定，比如用于复发转移的结直肠癌标准化疗方案FOLFOX（5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂）、FOLFIRI（5-FU+亚叶酸钙+伊立替康）之3药联用+1靶向药物（贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗3选1），选择奥沙利铂与选择伊立替康的副作用就不同（如图17）。同时分子靶向药物与抗癌剂作用机理不同，其副作用也不同。
化疗产生的副作用，有的患者可以忍受，但不能忍受时需要立刻就医。在进行化疗前，务必请医师、护士说明副作用，做好知识准备，副作用严重时须立即就医。
结直肠癌的复发
结直肠癌患者接受外科手术治疗，病灶被切除，在出院小结中记述了“治愈”，但是实际情况并非如此，出院小结中的“治愈“二字是手术成功的意思。从癌症的特性看，有很大可能存在“星星之火”（复发转移的根源）。术后不可见的癌细胞可能逐渐发展为新的癌组织进一步增殖，这就是所谓肿瘤的“复发、转移”。
定期随访很重要
结直肠癌的复发在术后几个月至几年之间都很常见，复发患者中约80%发生于术后3年内，超过95%复发于术后5年内。因此，结直肠癌的术后检查随访至少需要坚持5年（如图19）。早期发现结直肠癌术后复发的，再手术仍然有治愈的可能。如果不能手术，通过放化疗、免疫治疗可期待延长生命，调整好身体状态后仍然有治愈的可能。如果懈怠了定期随访和检查，错过最佳治疗时期就很难转败为胜了。定期做什么检查，间隔时间如何，要看患者的结直肠癌分期和个体状态，遵医嘱。
复发转移后的化疗
患者被宣告复发时受到的打击可能比首次确诊时更大，但是有很多复发的结直肠癌患者仍然能正常生活；暂时不能治愈的，就把重点放在保证生活质量上，用放化疗、免疫治疗、姑息治疗缓和症状。请不要一个人烦恼，尽量明确地向医生传达自己的愿望，寻求更多医生和亲友的帮助，掌握更多的正确治疗知识，以增添自己的信心。
（文章整理于网络）
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