病例资料：
患者男，50岁，因“间断性左上腹胀痛3个月”于年9月23日入院。患者3个月前出现左上腹胀痛，间断性，放射至左后背部，伴恶心、呕吐（为胃内容物）、低热（每日午后体温37.5℃），未治疗。一周后患者食用野蘑菇后出现上腹阵发性绞痛，程度较前加重，伴间断性发热，最高体温39.0℃，医院，行腹部CT检查示胰腺钙化，考虑为慢性胰腺炎，给予抑酸、抗炎、对症支持治疗，病情好转后出院。
患者后又反复出现腹痛2次，伴体温升高，医院治疗，效果不佳，遂转至本院进一步诊治。
患者既往有糖尿病史12年，平素血糖控制可。入院查体：体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa）。腹平软，无胃肠型、螺动波，无腹壁静脉曲张，左上腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，全腹未触及肿块，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，10次/min。心肺听诊未见异常。血常规和生化检查示白细胞14.7×/L，中性粒细胞13.3×/L，淀粉酶27.3U/L，白蛋白28g/L。肿瘤标记物CAU/mL。
胃镜检查示胃底体交界后壁可见一大小约3cm×2cm不规则隆起，囊性，表面糜烂、充血，可见陈旧血迹，周边黏膜充血、水肿，有较多乳白色内容物流出，少量渗血（图1）。幽门充血、水肿，球部未见异常。
图1胃镜示胃底体交界后壁可见一大小约3cm×2cm不规则隆起，囊性，表面糜烂、充血，可见陈旧血迹，周边黏膜充血、水肿，有较多乳白色内容物流出，少量渗血
病变部位取活检行组织病理学检查示黏膜组织呈重度慢性炎症，并见表层溃疡形成和炎性渗出物，不除外合并细菌感染（图2），考虑为胃脓肿破裂。
图2胃镜病理示黏膜组织呈重度慢性炎症，并见表层溃疡形成和炎性渗出物（HE染色，×10）
9月25日行腹盆CT平扫加增强示：①脾胃间隙、胰尾部不规则低密度影，考虑为慢性胰腺炎胰周脓肿（图3）；②胃壁增厚，密度不均匀，请结合胃镜检查；③脾内条带状低密度影，脾梗死不除外；④右肾小结石；⑤前列腺增生；⑥左侧肾上腺增粗；⑦心包少量积液。综合上述检查结果考虑为腹腔脓肿形成。
图3盆腔CT检查结果：A脾胃间隙、胰尾部不规则低密度影（箭头所示处）；B胃壁增厚，密度不均匀（箭头所示处）
联系放射科，9月25日行CT引导下腹腔脓肿穿刺引流术，并给予禁食、胃肠减压，奥美拉唑抑酸，补充白蛋白，奥曲肽抑制胰液分泌，静脉营养治疗。患者胃管中引流出脓血性液体约mL，腹腔引流管引流出脓性液体约50mL，考虑为胰周脓肿胃内瘘。腹腔引流液培养示金黄色葡萄球菌感染。给予头孢他啶抗感染治疗，治疗后患者未再发热。
10月8日复查血常规和生化检查示白细胞4.0×/L，中性粒细胞64.3%，淀粉酶18U/L，白蛋白37.4g/L。肿瘤标记物CA.6U/mL。10月10日复查腹盆CT示胰腺轮廓不清伴多发钙化，腹腔脓肿消失，给予拔除腹腔引流管。10月13日出院，患者恢复良好，无明显不适。
讨论：
约10%～20%的急性胰腺炎患者可发展成急性坏死性胰腺炎，死亡率达15%～20%。胰腺坏死胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘，胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘。本例患者为长期慢性胰腺炎，胰腺周围脓肿形成，腐蚀胃壁，形成胰内瘘，实属罕见。
随着急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤以及胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率随之增多。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。腹腔脓肿是最常见的并发症，由于引流不畅，胰液蓄积在腹腔内，消化周围组织，造成局部坏死和继发感染，而坏死组织更加重引流不畅。临床上表现为发热、腹痛、白细胞升高，引流液呈脓性。如不及时改善引流，可形成局部脓肿，甚至败血症或死亡。胰腺、横结肠以及结肠脾曲是胰内瘘发生的主要部位，较少发生于胃、十二指肠、小肠以及肝外胆管。脓肿破裂入空腔脏器引流后少数患者可自愈，但大多数患者需经皮穿刺引流治愈。胰周脓肿中含有大量絮状块样、污泥浆样坏死组织混合物、大量毒性产物、内毒素、细胞因子以及炎症介质，释放入血可引起全身炎性反应、多器官功能损伤，引流不及时的病死率可达%。对合并局部感染的胰瘘患者还应注意抗菌药物的合理应用。首先应行引流液或脓液细菌培养和药敏试验，暂无培养结果时，可先经验性使用抗菌药物。一般细菌感染多为革兰阴性菌和厌氧菌。开始可选用氨基糖甙类或头孢三代抗菌药物，同时联合应用甲硝唑。待获得细菌培养结果后，可根据药敏情况调整抗菌药物。本例患者为慢性胰腺炎合并胰腺周围脓肿，患者不仅有胰外瘘，亦合并了胰内瘘，行细菌培养为金黄色葡萄球菌感染，给予头孢三代抗感染治疗。
胰瘘的治疗原则是首先促进其自愈，在一定时间未能自愈者则采取择期手术。胰瘘的治愈标准是胰液外漏停止，症状消失，患者可正常饮食且不需应用抗菌药物。低钾、低钠、脱水是胰瘘患者常见的水电解质失衡，主要与丢失过多和补充不足有关。尤其需注意低渗透性脱水，由于患者口渴感不明显、尿量无明显减少，但伴随着胰液丢失也会有钠持续丢失，如补充不足，极易发生低渗性脱水。通过血生化监测，根据血钠浓度，适量补充NaCl，多可及时纠正。对于严重的低血钾可通过微量泵经腔静脉补充KCl纠正，同时加强营养支持。由于胰液外溢致胰酶丢失，患者消化、吸收功能受到影响，因此营养不良在胰瘘患者中十分普遍，且并存的感染会进一步加重营养不良。胰瘘早期可行全肠外营养支持，肠道功能恢复后应设法恢复肠内营养支持，早期给予生长抑素治疗。生长抑素可迅速减少胰外瘘的漏出量，促进瘘口愈合。本例患者在抗感染的基础上，同时对胃内瘘采用胃肠减压引流，胰外瘘采取CT引导下穿刺引流术，引流出大量脓液，为患者的愈合起到促进作用。
作者：中国人民解放军第医院消化内科崔海宏张振华王志津王小鹏；期刊来源：《胃肠病学》
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