直肠癌是指消化系统很常见的一种恶性肿瘤，一般指距离肛门10厘米以内的肿瘤属于直肠癌。直肠癌早期最主要的症状为便血以及大便性状的改变，晚期可能会有其它地方转移会有相应转移部位的症状，比如盆腔转移可能会出现腹痛厉害，或肿瘤增长导致肠梗阻。大多晚期直肠癌无法手术根治，可考虑行造瘘术，术后通过化疗起到控制病情发展、延长生存期的目的。为此，医院MDT团队为您带来一例晚期直肠癌病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，51岁，因“间断腹泻半年，发现肝脏占位10天”于年11月日入院。
既往史：高血压病史，
个人史、家族史：无殊。
初步检查
体格检查
心、肺、腹部查体无阳性体征。PS评分1分。
实验室检查
血尿粪常规、凝血系列、生化检查及传染病四项筛查未见明显异常。
肿瘤系列：CEA.10ng/ml，CA19-.70U/ml。
辅助检查
头颅+胸部CT、骨ECT无异常。
肠镜检查：直肠Ca（隆起型、进展期）。
肠镜病理：（距肛门10cm）活检标本：腺癌。
上腹部CT：肝脏多发恶性占位性病变。
超声引导下肝脏占位穿刺活检术，病理结果示：小条索状肝组织管状腺癌浸润，不排除结肠癌转移可能。
临床诊断
1.直肠癌（IV期）肝转移癌（多发）
.高血压病
PS评分：1分
诊疗过程
转化治疗（或一线姑息治疗）
-1-07至-0-7
XELOX方案+贝伐珠单抗*4周期
具体用量：
贝伐珠单抗mg静滴d1+奥沙利铂00mg静滴d1+卡培他滨1.5g口服d1-14Q3W
评估SD。毒副反应轻，血压控制良好。
疗效评价（-03-5）SD，自觉大便变形、变细较前明显，偶有血便，肛肠科会诊，转科手术。
-04-0在全麻下行“经腹直肠癌切除术”。
术中探查：病灶呈“冰冻”骨盆状。
无法行直肠癌切除术，遂行“剖腹探查及乙状结肠造口术”。
术后身体恢复良好肝胆外科：肝转移瘤数目多、左右肝均有分布，初始不可切除。
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探讨直肠癌初始治疗方案
肿瘤内科：患者“直肠癌肝转移癌”，因“冰冻骨盆”无法行直肠肿瘤手术切除，已行结肠造口术，目前评估病情稳定（SD），既往化疗方案为有效方案，可考虑继续行XELOX联合贝伐珠单抗方案化疗。
放疗科：患者为直肠癌晚期，已行结肠造口术，目前无原发病灶出血或疼痛等，无肠道原发肿瘤放疗指征；肝脏多发转移癌无放疗指征。
介入科：若化疗等全身治疗对于肝脏肿瘤控制效果不佳，可考虑行TACE术。
肝胆外科：患者为直肠癌晚期，肝转移癌部位多、病灶相对较大，姑息性肝脏切除术目前意义不大，且有可能影响肝脏功能。
药物治疗或手术治疗（-05）评估病情SD。
-05-09至-07-03行“XELOX方案+贝伐珠单抗*周期，XELOX方案*1周期”。
治疗间期评估SD；毒副反应轻。
疗效评价（-07-9）
评估病情SD，肝脏转移瘤较大且较前一直无明显变化。
-08-0行TACE术（灌注顺铂40mg+氟尿嘧啶1g）
术后当天出现一过性排尿困难，给予留置导尿，1天后排尿恢复正常。
-08-05口服卡培他滨（1.5g/日连服14天休息7天）化疗1周期；
-09-0至-10-10行XELOX方案*周期（不愿再次TACE）治疗间期评估SD。轻度手足综合征。
-08-30与-11-13
-05-08肺部新发0.5cm结节，单发-08-30肺部CT
-11-13肺部CT
下一步治疗策略讨论
（疾病进展）
病情第一次进展
-11-16CT：肝脏转移瘤较前增大，肺部结节较前增大、增多，考虑肺转移瘤。评估病情PD
下一步治疗如何选择
1.XILRIR+贝伐珠单抗
.FOLFIRI+贝伐珠单抗
3.RAS、BRAF检测，评估有无化疗联合西妥昔单抗治疗指征
4.全身治疗联合TACE术
5.MSI检测，应用PD-1抑制剂
二线治疗（-11-16）
XELIRI+贝伐珠单抗方案*1周期
具体用药：贝伐珠单抗mg静滴d1+伊利替康mg，10mg静滴d1，5+卡培他滨.0g口服/日连服14天Q3W。毒副反应轻。
-11-13与-1-8影像学对比
疗效评价
下一步治疗策略讨论
病情第二次进展（00-01-06）
肿瘤系列：CEA以及CA19-9明显增高
腹部及盆腔CT：肝脏转移瘤较前略增大，直肠上段肠壁增厚较前明显。
评估病情PD
下一步治疗如何选择：
1.奥沙利铂+雷替曲塞
.伊立替康+雷替曲塞
3.瑞戈非尼或呋喹替尼
4.PD-1抑制剂
5.全身治疗联合TACE术
二线治疗
奥沙利铂联合雷替曲塞*1周期
具体用药：奥沙利铂00mg静滴d1+雷替曲塞4mg静滴d1Q3W
疗效评价
疗效评价
肿瘤标志物变化
-11-3：CEA.10ng/ml、CA19-.70U/ml；
-08-9：CEA85.50ng/ml、CA19-.06U/ml；
-11-1：CEA08.70ng/ml、CA19-.51U/ml；
（第一次进展）
-1-6：CEA.60ng/ml、CA19-97.74U/ml；
（第二次进展）
00-03-03：CEA.60ng/ml、CA19-.U/ml；
（第三次进展）
-1-8与00-03-03
下一步治疗策略讨论
（疾病进展）
病情第三次进展（00-03-0）
CT：肝脏转移瘤较前增大，肺部转移瘤较前增大，直肠上段肠壁增厚较前明显。
评估病情PD
下一步治疗如何选择
1.瑞戈非尼
.呋喹替尼
3.PD-1抑制剂
4.全身治疗联合TACE术
最终选择：瑞戈非尼mg口服1/日连服1天休息7天。
此后未按嘱再次来院。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.该患者介入治疗更早进行，或许对于肝脏转移癌控制更佳；
.该患者初始6-8次全身治疗后，病情尚在稳定阶段，维持治疗进行的不够合理，当时采用两药联合化疗发生重度毒副反应几率更高；
3.若经济状况允许，初诊时即行RAS、BRAF检测，评估是否具备西妥昔单抗治疗指征，疗效或许更优于贝伐珠单抗；
4.患者于-03出现“大便变形、变细较前明显”，此时若行肠道肿瘤放疗，可能更优于采取手术治疗。手术前后身体恢复时间过长，影响全身化疗联合靶向治疗的连续进行。
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