轻松手术——莫以大小论肿瘤（后盆腔脏器切除术后再“后盆腔脏器切除”）
肿瘤大小和手术的可切除性有一定关系，但并非绝关系。某些特殊位置和特殊病人，手术难度往往成倍增加。
复发性肿瘤的术式往往存在不确定性，变数较多。卵巢癌是最特殊的一种肿瘤，减瘤手术在部分病人中效果良好。但在妇科肿瘤中，其变数最多。
本病例两年前行后盆腔脏器切除，盆腔切除脏器为全子宫、双附件、直肠及部分乙状结肠，行乙状结肠造瘘。现盆腔复发，在我科再次行“后盆腔脏器切除术”
病例特点老年女性
两年前行后盆腔脏器切除，盆腔切除脏器为全子宫、双附件、直肠及部分乙状结肠，行乙状结肠造瘘。
影像学表现如下
指诊：盆腔囊实性肿物，侵犯阴道残端及后壁及直肠前壁
术中情况：腹腔重度粘连，腹膜、小肠表面可见散在米粒样转移结节，盆腔肿瘤位于膀胱后壁，和膀胱底部边界不清，侵犯末端回肠，侵犯回盲部结肠，包裹双侧输尿管，侵犯阴道残端及直肠残端
手术流程：1.分离粘连（极其困难）
2.探查小肠
3.提起膀胱顶部，打开膀胱表面腹膜，沿膀胱肌层向下分离出阴道残端，沿阴道前壁分离至肿瘤下方2cm
4.提起降结肠，沿肾前间隙显露肾门及输尿管，沿输尿管向下分离至跨髂血管处（此处有一巨大陷阱）。
5.提起升结肠，沿肾前间隙显露肾门及输尿管，沿输尿管向下分离至盆腔。
6.切开阴道前壁，提起阴道后壁，切开；沿直肠阴道间隙向下分离直肠前壁
7.距肿瘤10cm处以直线切割闭合器切断回肠。在升结肠处以直线切割闭合器切断结肠，沿骶前筋膜分离肿瘤及和肿瘤粘连成团的肠道至直肠残端方。
8.沿盆壁及闭孔分离侧方粘连
9.以凯图切断直肠，移除标本，冲洗止血，缝合阴道残端。
失误总结1.因前期分离粘连困难，术中对盆腔肿瘤切除意义产生动摇，因此采用膀胱入路前方探查，但其风险在于一旦肿瘤无法切除且分破膀胱，术后尿瘘概率较高。
2.骶前入路或者说后入路风险在于假如切断肠道而肿瘤不能切除，再次造瘘可能性大，但术后处理效果好于尿瘘。
3.输尿管盆腔段游离不够充分，此病人髂内动脉和输尿管粗细程度相差无几，输尿管盆腔段跨过髂血管后正对髂内动脉，因粘连瘢痕原因二者极为相似，肿瘤侵犯盆腔段牵拉后错误的将肿瘤侵犯的输尿管认为是圆韧带而切断
4.好在术毕检查时发现异常，行输尿管端端吻合。
▎专业组介绍霍明科住院医师硕士
任莹坤副主任医师硕士任莹坤打个赏吧，亲