在工作中，我们往往遇到家属问“病人肿瘤这么大，能手术吗？”。其实肿瘤大小和手术的可切除性有一定关系，但并非绝对是肿瘤大就不能手术或者手术难度很高。
也并非肿瘤不大就容易手术，在某些复杂位置，手术难度往往成倍增加。
十月份的最后一例复杂手术，该患者已经是第四次手术，位置特殊。现总结如下：
病例特点：
老年女性，近期复查发现盆腔占位性病变。
两年内先后行三次手术，分别为左侧附件切除术、子宫加右附件加阑尾加大网膜切除术加盆腔肿瘤切除术、右半结肠切除术。手术前后分别接受多次化疗。
近期发现盆腔占位性病变
体检：阴道指诊，阴道残端上方可触及质硬肿物，核桃样大小。肛门指诊：距齿状线6cm处可触及质硬肿物，尚活动。
肠镜病理：腺癌
影像学表现：盆腔占位性病变
术前诊断：卵巢癌术后盆腔复发
手术指证：诊断明确，未发现明确远处转移。
术中情况：腹腔广泛重度粘连。
肿瘤情况：分离盆腔粘连后可见肿瘤位于阴道残端，侵犯直肠，侵犯左侧输尿管，和膀胱后壁关系紧密。（ct见肿瘤位于偏右侧，但术中病变侵犯左侧输尿管，和影像学不符）。降结肠肠壁外可见直径2cm质硬病变。
手术思维及过程：
打开腹腔后第一反应是“粘连这么厉害，我招惹她干嘛。”但再想患者并无广泛转移，手术仍能得到满意的减瘤效果，再探一下看吧。
仔细分离腹腔粘连，以下腹盆腔为主，因病变位于下腹部，尽量避免引起副损伤。盆腔粘连分离后见肿瘤情况如上所述。
患者盆腔粘连更重，那么路呢？手术从哪儿走呢？还是走我们最熟悉的路径吧，提起乙状结肠，寻找直肠后间隙，向上沿肾前间隙游离，显露左右双侧侧输尿管（因卵巢肿瘤术后解剖学位置已移位，必须显露尿管以避免损伤）。沿骶前间隙向下游离至肿瘤下方4到5cm.
下一步怎么办呢，游离膀胱后壁吧，因肿瘤侵犯，沿肿瘤分离会破肿瘤，过深则破膀胱，怎么办呢？把膀胱的外膜和部分肌层打掉吧，继续向下游离过膀胱三角水平。在此过程中需做好一旦切破膀胱壁修补膀胱壁的准备，一旦打破膀胱三角，需行输尿管膀胱重建。
分离右侧输尿管，本病例尚不困难。分离左侧输尿管，在此病例中肿瘤包绕左侧输尿管，探了一下后觉得尚可分离开，遂将左侧输尿管剥离出来（本手术中最困难的一步）。属于偷懒操作，可完整切除后输尿管膀胱重建。
继续向下游离显露阴道前壁，切开阴道前壁，显露后壁，距肿瘤下方1cm处切开后壁，分离直肠阴道间隙。
那么以凯图切断直肠。以“0”号可吸收线关闭阴道残端。自降结肠肿瘤上方1cm处行降结肠造瘘。（因患者年龄较大，多次手术，手术中分离创面广泛，手术创伤偏大，故行降结肠造瘘而未行吻合）
冲洗、止血、关腹。（中弯所指为左侧输尿管，术中粘连情况依此图可见一斑）
总结：
手术是解决某些疾病的基本方法，虽然会面临很多的困难和风险，但是在看到一个满意的手术效果时候，付出再多也是值的。
在此类复杂中，每一步的操作都需要考虑好下一步以及退路。
术前和病人及家属充分沟通更为重要，如无法取得病人理解，此类手术需慎重。
（注：前一篇消息中患者所用靶向药物为西妥昔单抗，为笔者粗心大意搞错，特向各位致歉。）
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