赵珺医学博士主任医师硕士生导师
医院血管外科主任中华医学会血管外科学组委员中国医师协会血管外科医师委员会委员国家心血管病专家委员会委员中国国际医疗保健促进会血管外科专委会常委
1一般资料
患者，男性，67岁。大便习惯改变3个月，并且症状进行性加重。肠镜和病理提示：降结肠腺癌。入院后行结肠癌根治术，术中损伤右侧输尿管，当即修补后行末端回肠造瘘。术后经输尿管双J型导管引流不畅，输尿管修补处所置腹腔引流管引流出大量尿液。在B超引导下行经皮肾盂穿刺引流术，穿刺置引流管后有血性液体流出。查CT见远端引流管经肾盂进入下腔静脉（图1）。在引流2周后，腹腔尿液引流逐渐减少，经输尿管J型导管引流通畅，考虑输尿管破裂已经愈合，准备DSA下拔除肾盂引流管。
2治疗
2.1治疗方案
下腔静脉造影确认肾盂引流管位置，备球囊导管于肾盂引流管穿入下腔静脉处，拔除肾盂引流管，如果有大出血，予以阻断，并且备中转开腹，实施下腔静脉修复。
2.2经过
患者平卧位，常规消毒铺单。局麻下Seldinger技术穿刺右侧股静脉，置6F穿刺鞘。引入0./cm超滑导丝，导引5FPigtail造影管（带标记）至下腔静脉造影，造影提示：下腔静脉血流通畅，见经肾盂引流管自右侧肾静脉开口下方穿入下腔静脉（图2a）。引入球囊导管（直径为46mm）置于破口处备用。经肾盂引流管造影再次确认其破入下腔静脉和破口位置（图2b），见肾盂和下腔静脉同时显影。经肾盂引流管导入0./cm超滑导丝，沿导丝后撤肾盂引流管至肾盂内，顺利撤出后经下腔静脉球囊导管再次造影，见下腔静脉内无造影剂溢出（图2c）。拔除肾盂引流管，缝合皮肤伤口。在10min后再次行下腔静脉造影，未见造影剂外渗（图2d）。但是，在肾静脉开口处见充盈缺损约为1cm，考虑为造瘘管壁继发血栓。在拔除导管后血栓挤压脱落在下腔静脉壁内，由于血栓比较小，肾静脉回流通畅，暂时不作处理。在确认无误后撤出球囊导管和穿刺鞘。腹股沟穿刺点局部加压包扎。手术顺利，术中出血少。术中患者无胸痛、胸闷，无腰酸、背痛，无血尿等症状。考虑下腔静脉存在附壁血栓，予以低分子肝素IU，皮下注射QD×3d。
3结果
术后2周，肾盂引流管穿刺处伤口愈合良好，无死腔和感染，予以拆线；随访3个月，患者小便量正常，未出现血尿和脓尿，腰酸、背痛，无胸痛和胸闷等症状。
4讨论
在血管损伤中，大血管损伤的发生率为0.3%～1.0%[1]，占血管损伤的比例不高，其中医源性下腔静脉损伤（iatrogenicvenacavainjury，IVCI）的病例更为少见，然而大血管一旦损伤，后果难以估计。蒋米尔等[2]将IVCI按照损伤的原因分为3类：⑴外科开放性手术所致；⑵腹腔镜手术所致；⑶血管腔内介入治疗所致下腔静脉损伤。本报告为1例经皮肾盂穿刺引流而导致IVCI的病例，补充了医源性下腔静脉损伤的病因学分类。
在本报告中肾盂穿刺引流管置入失败的主要原因是在经皮穿刺过程中超声定位不准确，穿刺过程盲目自信，手法粗糙。尽管超声定位下经皮肾盂引流管术因为操作简便得到广泛应用，但是操作意外导致血管损伤引起大出血是其最严重的并发症[3]。陈宇[4]和薛蔚[5]各报道3例B超定位下经皮肾引流管术并发肾静脉损伤大出血的临床资料。
近年，随着血管腔内技术的发展，腔内治疗作为一种创伤小、操作较简便和并发症比较少的治疗手段，越来越多地应用于下腔静脉损伤的治疗。从年起，Watarida[6]、Erzurum[7]和Castelli[8]等先后报道成功运用腔内技术修复IVCI，到年3月份Briggs等[9]再次报道腔内修复IVCI，已经有6例成功案例。本病例报告增加了血管腔内技术预防受损的下腔静脉大出血的成功案例。以往针对类似情形，开放手术可能是绝大多数外科医生的选择，因位其可以更加直观地判断肾盂引流管破入下腔静脉的位置和破口周围组织的损伤程度，可以选择在拔除之前阻断血流，如果无法修补也可以进行人工血管的置换。鉴于本例患者已经经受2次腹腔内手术，再进行第3次腹腔手术的风险更高，所以首先考虑腔内治疗。肾盂引流管的直径约为3mm，在盲目拔除引流管后可能存在引发下腔静脉大出血。所以，置球囊导管于肾盂引流管穿入下腔静脉处，拔除肾盂引流管后如果大出血，可以当即予以阻断。并且备覆膜支架1枚，必要时应用于下腔静脉腔内修复。
诊治体会：⑴在行肾盂穿刺引流管时，操作手法应该轻柔，切忌使用暴力，尤其是在B超引导下，切忌盲目自信，增加并发症率；⑵为了预防在拔除肾盂引流管后可能存在下腔静脉出血，预先扩充血容量，放置阻断球囊导管在肾盂引流管穿破下腔静脉处，以备随时充盈球囊，阻断出血；⑶做好周密的术前准备，已备中转开腹修复破裂下腔静脉。
参考文献
[1]SandadiS,JohannigmanJA,WongVL,etal.Recognitionandmanagementofmajorvesselinjuryduringlaparoscopy[J].JMinimInvasiveGynecol,,17(6):-.
[2]蒋米尔，刘晓兵.医源性下腔静脉损伤原因及处理[J].中国实用外科杂志，，34（12）：-.
[3]SrivastavaA,SinghKJ,SuriA,etal.Vascular