第
7
周
-山东省医医院赵现伟医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
距门齿约38-42cm食管下段至贲门皱缩、舒张欠佳，病变表面黏膜尚完整，局部未见明显肿物及溃疡等，病变处管腔扭曲变处以上食管明显扩张，内可见大量宿食潴留，无法清除并清楚观察。胃底未见明显异常。贲门至胃体上部局部呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜略粗糙，瘢痕处未见明确肿物及溃疡。胃窦部黏膜充血、粗糙。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
“贲门失迟缓症外院球囊+支架治疗后”
1.食管下段至贲门皱缩、扭曲、狭窄，结合患者病史，考虑为贲门失迟缓，建议本院超声内镜检查。
2.贲门至胃体上部局部呈瘢痕样改变，考虑为外院治疗后改变，建议密切追随、定期复查。
3.食管、胃腔内大量宿食物，无法清除并清楚观察，必要时充分准备后再行胃镜检查。
超声内镜所见：
距门齿约38-42cm食管下段至贲门皱缩、舒张欠佳，病变表面黏膜尚完整，局部未见明显肿物及溃疡等，病变处管腔扭曲明显，内镜通过困难但尚可通过。超声内镜检查示:病变处食管壁增厚，主要以食管壁固有肌层增厚为主，最厚处约为5.7mm，病变处食管壁其余各层尚完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
超声内镜诊断：
“贲门失迟缓症外院球囊+支架治疗后”
食管下段至贲门皱缩、扭曲、狭窄，结合患者病史，考虑为贲门失迟缓，病变处固有肌层增厚，必要时可考虑经口内镜黏膜下环形肌切开术(POEM)。
心得体会：
贲门失弛缓症的年发病率为每10万人1例，每10万人患病率为10例，这使其成为一种非常罕见的疾病。贲门失弛缓症的症状包括进食固体和液体食物吞咽困难、胸痛、体重减轻、胃灼热和吸入性肺炎等。贲门失弛缓症可发生在从童年到九十岁的任何年龄段。该病较逍遥，在出现典型症状通常已经存在六年。吞咽困难是贲门失弛缓症的主要症状。在治疗时，几乎所有患者都有吞咽困难（约98％）。
进食固体食物和液体都会发生吞咽困难，并随着时间的推移逐渐恶化。最终吞咽困难成为一个持续的问题。吞咽困难和恐惧症（恐惧进食）会导致一半以上的患者中存在体重减轻。2％-20％的未经治疗的贲门失弛缓症患者存在远端食管酸暴露异常。24小时pH监测可显示反流导致胃酸清除缓慢或不能清除胃酸而导致酸暴露时间延长。
可能的原因包括由于食管无蠕动或留存食物发酵所致。78％的患者可因积聚在扩张食管中的滞留未消化食物的导致反流，食管中剩余食物的发酵可导致管腔pH值下降至3-4的，当然因食管内无胃蛋白酶不会导致严重的黏膜损伤，这种情况最常发生在夜间，因为在卧位时不存在重力影响。在严重的情况下，醒来时枕头上会注意到食物和分泌物。
返流可导致临床上可能表现为夜间咳嗽，吸入性肺炎，甚至肺脓肿的误吸。贲门失弛缓症患者可通过三种机制发生远端食管炎症性改变：感染，瘀血和腐蚀性损伤。食管蠕动差导致食物潴留停滞促进念珠菌感染，清除酸反流能力下降也会造成食管损伤。胸痛可发生（约42％的患者），但很不严重。
局限于上腹部区域的烧灼不适可继发于瘀血性食管炎、药物诱发的溃疡或念珠菌性食管炎。在未经确诊的贲门失弛缓症中，可因反流和吞咽困难导致误诊为胃食管反流病（GERD）而使用质子泵抑制剂（PPIs）治疗。
贲门失弛缓症患者的症状是由下食管括约肌（LES）水平的流出道梗阻产生的。由于神经破坏，LES不会被正常的吞咽诱导而松弛，并且食道失去正常的蠕动功能。因此，食管排空只能基于重力来驱动。Eckardt评分用于评估贲门失弛缓症症状的程度。
食管测压法是诊断贲门失弛缓症的金标准，显示食管下括约肌（LES）的不完全松弛和食管体蠕动消失。所有用于贲门失弛缓症的治疗都是姑息治疗，任何治疗的疗效都与其减少LES流出道梗阻的能力直接相关。治疗胃食管反流病（GERD）是力图改善有缺陷的LES，而治疗贲门失弛缓症是为了使LES的压力降低。通过过度增加LES来治疗GERD可导致出现贲门失弛缓症状，所有治疗贲门失弛缓症的的方法均存在均可诱发GERD的风险。
贲门失弛缓症的各种治疗选择旨在通过降低LES中的静息压力来缓解症状。常规治疗包括口服药物治疗、硝酸盐和钙通道阻滞剂、肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张和外科肌切开术。以往贲门失弛缓症的治疗包括口服药物、内镜下注射药物、球囊扩张和支架治疗等方法，但不能最终解除食管下端括约肌梗阻，疗效不肯定，复发率较高；外科手术切开食管下端括约肌疗效确切，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长，手术费用也较高。
POEM手术即“经口内镜下食管括约肌切开术”。POEM手术是年由日本专家发明年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，病人无需开胸手术，全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作，手术时间短、创伤小、患者第二天即可进食，POEM微创手术的开展，不仅大大克服了传统治疗的疗效不确定性，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。
POEM操作步骤
在接受POEM之前对患者进行评估，手术后应评估POEM的术后并发症和疗效。在手术前评估症状的严重程度和进行相关针对性检查。Eckardt评分用于评估贲门失弛缓症症状的程度。对于体重减轻、吞咽困难、后胸骨疼痛和反流症状，Eckardt评分从0到3分进行评估，分数越高，症状越严重。
食管测压、食管造影和内镜检查用于诊断贲门失弛缓症的主要方法。疑似贲门失弛缓症的患者需要至少两项诊断检查，在某些情况下，三项检查都是必要做。食管造影特点包括钡的延迟通过、食管扩大、食道蠕动消失和胃食管交界处狭窄呈“鸟嘴”征，同时造影有助于确定是否存在乙状结肠型贲门失弛缓症。
内镜检查在贲门失弛缓症诊断中的作用是排除机械性梗阻、假性贲门失弛缓症等。在高分辨率测压法上，贲门失弛缓症分为三种类型：I型LES开口不完全，aperistalsis不完全；II型有食管加压；III型无正常蠕动，但远端食管痉挛。
患者在手术前进流饮食2天。手术当天静脉注射抗生素至术后第三天，必要时再服用口服抗生素三到四天。POEM程序在全身麻醉下进行。在手术过程中应常规使用二氧化碳气体，以降低并发症的风险，包括纵隔气肿和空气栓塞等。三角刀、Dual刀、HooK刀及海博刀均可用于POEM，其中海博刀可以边注射边切开从而节省手术时间。
前入路黏膜切口部位主要位于2点位置，但在后入路时，5点钟位置用于接受腹腔镜Heller肌切开术（LHM）失败的患者。肌切开的长度应至少为7厘米，延伸到胃侧2厘米，在痉挛性食管疾病（SED）如III型贲门失弛缓症中甚至需要切开更长的环形肌。
其大致步骤是，在食管近端切开食管黏膜后，分离黏膜下层建立黏膜下隧道，剥离并切开内环形肌，最后用金属钛夹封闭黏膜隧道口。
1.食管黏膜层切开胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10cm处行食管黏膜下注射，纵形切开黏膜层约1.5-2cm显露黏膜下层。
2.分离黏膜下层，建立“隧道”沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2-3cm，尽量靠近肌层进行黏膜下层分离，分离中反复进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。
3.肌切开完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2cm处开始，自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2cm以上。
4.金属夹关闭黏膜层切口将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管；用多枚金属夹对缝黏膜层切口。本人操作的病例：术后第1天应进行钡食管造影和内镜检查，以排除瘘、隧道出血等并发症。在确认没有任何并发症后，将开始流质饮食，如果患者耐受饮食，则可安排出院。常规评估Eckardt评分，食管测压、内镜检查作为评估出院后POEM的疗效的主要方法。Eckardt评分降低超过3分被认为是临床成功。
POEM适应证和禁忌证
Inoue等人首先报道了人类贲门失弛缓症的POEM试验。POEM的应用最初仅限于贲门失弛缓症。自那时以来，已经尝试过使用超出经典指示的技术。Sharata等报道了内镜下球囊扩张或肉毒杆菌毒素注射后POEM的安全性和有效性，周平红教授报告了POEM对失败的Heller肌切开术的安全性和有效性。重要的是POEM具有能够进入食道体整个长度的优点，可以无限制地进行广泛的肌切开术。
由于这些优点，已经尝试了POEM在痉挛性食管疾病中的应用，包括弥漫性食管痉挛和手提钻，并且需要比贲门失弛缓症更广泛。Shiwaku和Ko等报道了POEM治疗弥漫性食管痉挛的可行性。随着POEM应用的增加，国际口腔内镜下肌切开术（IPOEMS）研究提出了POEM的扩大适应证，其中包括贲门失弛缓症的经典适应证和既往治疗（肉毒杆菌毒素注射，内镜球囊扩张术，腹腔镜Heller肌切开术）失败的病例以及弥漫性食管痉挛、jackhammer食管等。
此外，在IPOEMS研究中已经提到POEM的禁忌证，其包括食道的放射治疗术后、食道黏膜切除术后或食管消融术后以及具有高风险的各种病症（如严重的肺部疾病、严重的血小板减少症）。
POEM疗效
许多研究已经证明了POEM的疗效，因为Inoue首先报道了POEM在人体中的应用。对POEM的结果进行了四项荟萃分析研究，所有四项研究均显示POEM的疗效，Eckardt评分和LES压力均降低。技术成功率为97％，临床成功率（Eckardt评分≤3）为93％-98％，症状缓解在治疗后1,6和12个月维持，中位随访时间为6-8个月。
将POEM与LHM进行比较的非随机研究显示出相互矛盾的结果。Meta分析研究显示，两组在Eckhart评分降低，术后疼痛评分，镇痛要求，住院时间，不良事件，反流症状和食管炎方面无差异。将来，POEM和LHM的随机比较研究是必要的。Ngamruengphong等报告了POEM治疗贲门失弛缓症的长期结果，随访至少2年的患者临床成功率为91％。
根据贲门失弛缓症的亚型，在Eckhart评分降低、LES压力、综合松弛压力方面，I型、II型和III型贲门失弛缓症之间没有差异。Khan报道POEM对III型贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛，jackhammer食管的临床成功率分别为98％,88％,72％。
POEM的并发症
早期并发症包括黏膜损伤，食道穿孔，大量出血需要干预，皮下气肿，气胸，纵隔气肿，气腹和胸腔积液。晚期并发症包括24小时pH监测研究后症状性胃食管反流，糜烂性食管炎和异常酸暴露。大多数并发症是自限性的，可以保守治疗。
黏膜缺损可以通过多个夹子、纤维蛋白胶以及内镜缝合装置（如OTSC）来封闭。术中出血长可在镜下电凝控制。在大多数情况下大多数胸腔积液和气胸病例自发消退，严重的胸腔积液需要引流。纵隔炎是POEM的一种罕见但主要的并发症，它通常需要手术引流。
迟发出血是罕见的，在大多数情况下可以通过观察和输血或者内镜下隧道内止血得到控制。有症状的胃食管反流的患者可以用质子泵抑制剂得到有效控制。POEM在已发表的报告中没有显示死亡率。
POEM操作注意事项
1.肌切开部位：前壁肌切开术和后壁肌切开术哪个更好？
两组的临床疗效和LES压力相当。前壁肌切开组黏膜破损的发生率更高，而后壁肌肉切开术的酸暴露更高。2点位置的前壁肌切开术具有通过避免沿着胃的较大曲率损害His角和吊带肌束来减少胃食管反流的优点。在5点钟位置的后壁肌切开术具有快速和方便地进入胃食管结合部的优点。因为可以更好地识别解剖平面，后路肌切开术可用于：Heller肌切开术失败、晚期乙状结肠型贲门失弛缓症伴有巨型食管以及二次POEM。
2.肌切开深度：环形肌切开术和全层肌切开术哪个更好？
环形肌切开术和全层肌切开术在症状缓解率、手术相关并发症、测压和术后的反流并发症无显着差异。全层肌切开术与手术时间缩短有关，但术后胃食管反流病发生率较高，没必要刻意行全层肌切开术。
3.POEM有利于贲门失弛缓症的“食管重塑”
近期，一项韩国的研究表明：POEM治疗贲门失弛缓症后的“食管可出现重塑”。经口内镜下肌切开术（POEM）是治疗贲门失弛缓症的一种新的有效治疗方法。研究将建议将“食管重塑”定义为食管功能恢复，包括降低食管下括约肌（LES）压力，恢复食管蠕动和减少管腔直径。在POEM后1/5例I型（20％），6/11型II型（54.5％）和7/7III型（％）贲门失弛缓症中食管蠕动能得以部分恢复。POEM后食管平均直径在所有类型的贲门失弛缓症中显着缩小。
展望
能够使用POEM的关键点是操纵黏膜下层的黏膜下隧道技术。随着POEM成为贲门失弛缓症的主要治疗方法，已尝试在隧道内窥镜手术中进行各种适应。隧道内镜手术包括POEM，经口内镜下肿瘤切除术（POET）和胃内镜下幽门肌切开术（G-POEM）。POET是通过黏膜下隧道完全去除黏膜下肿瘤的一种方法，特别是对于源自固有肌层的食管、胃食管结合部和贲门肿瘤。
POET在疗效和安全性方面已显示出较好的效果，但是进一步的研究是必要的。自Khashab首次报道人类G-POEM，它已成为是一种新兴的难治性胃轻瘫的无切口幽门成形内镜技术。一些研究已经显示出G-POEM的可行性和有效的，然而，由于研究数量有限需要进一步的大规模研究。
结论
POEM是治疗I型，II型，III型贲门失弛缓症的安全有效的选择，甚至对于特定病例，例如先前治疗失败的贲门失弛缓症，肉毒毒素注射，内镜球囊扩张，LHM和高血压运动障碍。但是，需要进行大规模研究和长期结果。POEM扩大了适应隧道内窥镜手术的适应范围，如POET和G-POEM，这也需要进行更大规模的长期研究。
内镜所见：
循腔进镜，直肠全周可见一溃疡型肿物(距肛门缘约为11cm)，肿物溃疡底深且覆以大量污物，溃疡堤不规则隆起且表面破溃、出血，溃疡堤质脆触之易出血，肿物处肠腔偏心性狭窄。在X线监视下经导丝引导插入造影导管至肿物近端，注入少量造影剂，观察病变长度，在征得病人及家属同意后，经内镜下植入25×80mm肠道支架(支架植入后，下界距肛门缘约为6cm)肠道支架植入顺利，肠道支架植入后，支架扩张良好，患者无明显不适主诉。患者安返病房。
内镜诊断:
1.直肠癌化疗后，合并肠梗阻，内镜下肠道支架植入。
2.禁食3天，饮少量温开水。
3.密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
结肠支架的适应证：1.作为外科手术治疗的一个过渡治疗，给外科提供一个比较好的一个手术条件，临时放一个支架，肠梗阻完全缓解以后再去做外科手术；2.姑息性的治疗，比如说有的恶性肿瘤，已经失去了手术机会，他已经是到四期了，已经有转移了，或者年龄特别大的不愿意做手术了，那么这个时候呢，我们可以用这种金属支架作为一个永久性的植入。
放置结肠金属支架的方法：
1.在X摄影下通过导丝释放的传统方法（OTW）；2.金属支架通过内镜活检孔道放置（TTS）。
要求设备：内镜活检孔道大于3.7mm的大孔径内镜，一台X光机。疑难复杂部位的放置有时候需要有一条经鼻胃镜，当然有小肠镜更好。配件：导丝，取石球囊。
放置技巧：
1.如何通过梗阻部位，原理和做ERCP一样，导丝和导管能够通过梗阻部位，或者最好内镜直接能通过去。对于这种梗阻来说，尤其是左半结肠的，我一般都要用一个很细的的经鼻内镜，然后尽量用镜子挤过这个梗阻的部位，这时我们能确定导丝肯定是在肠腔里，另外镜子过去以后我们可以初步判断一下梗阻部位的的长度有多长，有助于选择支架，有助于把导丝和导管送到一个更精确的方向和位置。内镜无法通过梗阻段时，就要用到辅助工具，一般使用取石球囊，它既可以当导管用，也可以测量长度用。对于一些结肠肝曲、脾曲这些部位，我们有时也用小肠镜操作。
2.如何精确的去测量这种狭窄的长度。传统的造影剂对于结肠狭窄要精准的测量确实会有很大的困难，另一种非常实用的方法，就是用取石球囊来测量狭窄的长度。首先把导丝和取石球囊很轻柔的要越过梗阻部位，再往里面尽量的深入的再插一下。一定要保证我们的导丝和球囊在越过了梗阻以后在我们的肠腔里面。因为放这种支架的最严重的并发症，就是肠穿孔，有的甚至把这个支架穿到了腹腔里面去。第一步导丝和导管越过狭窄段后，一定记住把导丝撤掉，打点造影剂，要能看到越过的梗阻段近端肠腔，里面一定要看清楚，梗阻部位的远端的肠腔要能够清清楚楚地显影，一定要保证导丝和导管在肠腔里。当确定导丝是在肠腔里面，把球囊打起来，导丝还是要保留在肠腔里面，这时候呢往外拉球囊，拉到球囊卡到梗阻段的远端并标记活检孔道开口处，这时候让助手把气囊的气放掉，继续往外拽，这时候导丝一定要保持好不变，就一直要保持在肠道里面，千万不要一起拿出来，往回一直拉，拉到什么地方呢，就是在你的视野里面看到那个球囊的头端为止，在梗阻的部位一露头儿，就看见那个白色的球囊，这时候那么你手抓的这个部位和活检孔道标记的这段距离，就是肿瘤所导致的狭窄的长度，这种方法是非常精准的。
3.怎么来选择一个合适的支架。要看硬度怎么样，膨胀性怎么样，长短粗细。尤其长短，结肠金属支架，一般的都是选择比狭窄段长三到四个公分，有时候甚至比狭窄段长两公分，也是没问题的。经过内镜孔道去释放支架的时候，内镜的头端和这个肿瘤狭窄的近端一般保持两到四个公分，一般三公分左右，梗阻段比较长的时候或者有弯度的时候支架要通过时还是有一定的困难的，导丝可能通过了，但是支架毕竟更硬一点，通过这种狭窄段的时候是有一定阻力的，必须要把内镜的头端保持到合适的位置，这个位置，第一，我们要把狭窄部看得很清楚，第二，要有一定的支撑力度，要保证我们能够把这个支架从狭窄段推送过去，第三，要提供一个好的视野，这三个都是非常关键的。每一个支架都是有他自己的一个标志，从内镜看到支架一直往出推，推着看到支架越过去了，看到黄色的标志，到你的视野中间的时候，就可以了，不要推送了。放结肠金属支架无论如何都要在x射线下放，在放的过程中一定要动态的去观察，支架通过了狭窄段的时候，开始要慢慢的释放，支架越过狭窄段最少有三四个公分的时候，就可以先打开，打开以后能在x线下看到远端的是不是完全的打开了。如果支架远端已经完全打开了，这时候你就轻轻的把支架往后撤一下，边释放边往后撤，要主动的回拉，一直要保持标记在你的视野里面，一点儿一点儿地放，不要图快，金属支架，不缺那么几分钟时间，一定是一步一步地放，千万不要图快。金属支架呢刚打开的时候，实际上是前后可以拽的，所以只要你前面释放的很好的情况下，只要里面支架开的非常好的时候，可以往外拽一点，尽量把支架再往外拽一下，更安全一点，远侧不要太长，过长可能会引起梗阻。
第一个部位：直肠金属支架，直肠里面能不能放，很多人都担心直肠里面刺激症状会很严重，确实这是一个值得担心的地方，所以呢，很多人说直肠支架就别放了，放的话会有问题。实际上因为有的人直肠确实梗阻了，而且有的已经做不了手术，他必须得放一个金属支架。当然如果梗阻段太靠近肛门，4cm以内就不要放了，因为这个时候放，确实刺激比较强。
第二个部位：是直乙交界，这个地方是有一定难度的，而且，这个部位放之前一定要给病人家属说清楚，就是乙状结肠这个部位放置金属支架，是唯一可以脱掉的一个部位。这个位置一定要选择一个合适的支架，不要过长也不要过短，一定要合适。
第三个部位：结肠肝曲，这个部位的支架，是难度最大的一个地方，离我们的这个肛门比较深，通过也非常困难，用经鼻内镜的话，要做这个部位是有相当难度了。我直接用小肠镜去做这个部位，或者用胃镜去做（放置导丝）。
问题一：右半结肠支架放置推送器好过吗？
右半结肠和左半结肠来说呢，难度肯定稍微要大一点。因为我们知道释放金属支架，有一个工作就是清理肠道是非常非常困难，因为他是梗阻的状态下，要去放左半结肠的话，灌肠比较容易清理，右半结肠就是很尴尬，因为他这个肠道准备是非常麻烦的事情，真正说如果你内镜已经到了这种狭窄狭窄段，而且你把导丝越过去了，这时候推送的话和左半结肠没有任何的区别。
问题二：两端超出狭窄段2cm？
两端超出两公分，那是一个比较理想的状态，但是有时候可能超过更短，一点儿也没有问题，只要你们支架的两个头端把肿瘤完全能够覆盖掉，这个就是完全没问题的。
导丝安全通过狭窄段的经验
导丝怎么安全的通过这种狭窄段，这是核心的问题。前面讲解的时候实际也是花了大部分的时间去讲这个问题，怎么安全？一定要顺着肠腔走，尽管他梗阻了，但是他一定是会有方向的，为什么我一直给大家强调要用细镜子，细镜子它的角度好打，他的头弯起来更好弯一点，更容易找见肠腔，而且对于一个狭窄的通道，更容易进到最里面去，对于这种狭窄部位，我们进去的越深，越好，当然如果整个内镜能够挤过去，那是最理想不过的，但是，但是往往这种机会几乎没有。
所以呢，我们一定要找准方向，尽管它是狭窄口，他是一定是有方向的，这时候呢，导丝可以去轻轻的去探，实际跟我们做ercp是一模一样的，一定要找准方向，找准轴向，然后去探，导丝如果探的力量不行的话，这时候呢，可以用取石球囊，因为它毕竟有一个支撑的力量，可以在这个支架的引导下，再用导丝去探，有时候直接用这个导管来去做一个试探也是可以的，当然不能用暴力。首先第一个看清方向，第二个呢，轻柔的去试探，不要用暴力，暴力的话有可能就穿过去，到肠腔外面去了。
第
7
周
-医院吕春华医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。回盲瓣至回肠末端近回盲瓣肿胀、隆起，表面糜烂、形成溃疡，回盲瓣及回肠末端开口狭窄，肠镜不能通过，狭窄以上情况不清，活检5块。阑尾开口周围黏膜颗粒样增生，活检5块，升结肠近回盲部可见片状黏膜呈黄色改变，活检2块，升结肠至回盲部可见散在息肉样改变，于升结肠处活检1块，退镜观察，全结肠可见散在斑片状黏膜呈黄色改变，以乙状结肠显著，于距肛门约40cm处活检2块。直肠黏膜充血、略粗糙。余所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。
内镜诊断：
1.回盲瓣至回肠末端及阑尾开口所见，血吸虫病？
2.升结肠息肉样改变（性质待病理）
3.结肠黏膜黄色改变（性质待病理，升结肠近回盲部、距肛门40cm）。
心得体会：
根据病史（患者来自疫区）及肠镜下表现目前诊断：考虑肠道血吸虫病可能性。血吸虫肠病又称结肠血吸虫病，是血吸虫虫卵在结直肠壁沉着所引起的急慢性特异性炎症。
血吸虫经皮肤，黏膜接触疫水而感染后，寄生于人体门静脉及肠系膜下静脉．主要在直肠上端至降结肠的末梢肠系膜静脉中．横结肠、升结肠、阑尾次之。成虫在肠壁小静脉末梢产卵．据统计有50％的虫卵沉积在结肠壁黏膜和黏膜下层微血管内，23％进人肝内，16％自大便排出，10％在小肠壁内。在肠壁内的虫卵可引起微血管阻塞．虫卵内毛蚴可分泌溶组织物质。在此作用下，肠壁早期出现黏膜水肿、片状出血及溃疡形成；晚期由于慢性刺激致纤维组织增生．肠壁增厚．可引起息肉与狭窄．肠系膜增厚与短缩。淋巴结肿大与网膜缠结成团．并形成肠梗阻。
血吸虫肠病内镜表现可分为急性结肠炎型和慢性结肠炎型，急性结肠炎型的肠黏膜以充血、水肿为主，虫卵结节为急性虫卵结节，其特点是中央为完整的一个或多个虫卵，周围有大量嗜酸性细胞浸润。而慢性结肠炎型的肠黏膜以黏膜的慢性炎症表现为主，如黏膜肥厚及瘢痕形成。虫卵结节为慢性虫卵结节，其特点是中央的虫卵已破裂或钙化，周围浸润的是大量淋巴细胞和类上皮细胞，黏膜下层大量纤维组织增生。
当然血吸虫的诊断除了内镜的表现，最主要的是病理诊断。病理发现血吸虫虫卵结节是诊断本病的金标准。
除了了解血吸虫的发病过程、内镜下表现及诊断标准外，如何来诊断血吸虫病是最重要的。因此，仔细的询问患者有无疫水接触史极为重要。其次在内镜检查时应充分认识并熟悉血吸虫肠病的镜下表现，并能与溃疡性结肠炎、肠结核等疾病的内镜表现做出鉴别。还应重视组织活检，尤其是对可疑病例的多部位多块组织活检，对血吸虫病作出正确的诊断。
治疗上主要给予吡喹酮治疗等营养及支持治疗，病情大多能有效缓解。
附本例病人病理报告示：诊断意见（1）（回盲部）肠黏膜组织呈慢性活动性炎，伴腺体腺瘤样增生；（2）（回盲瓣）；（3）（升结肠近回盲部）；（4）（升结肠）；（5）（结肠40cm）肠黏膜组织呈慢性活动性炎，伴肉芽肿形成，多灶可见虫卵样结构，不除外特殊感染。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为37cm,贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿，略粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常，反复向病人及家属交代病情后，病人及家属同意行内镜下经皮胃造瘘，手术顺利，手术结束后观察，造瘘口处胃壁未见明显活动性出血及渗血等，病人安返病房。
内镜诊断：
舌根癌治疗前
1.行内镜下经皮胃造瘘术。
2.禁食水3天，卧床休息3天。密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
操作过程，首先向家属及病人交待造瘘的必要性及可能出现的风险，患者取平卧位．头转向左侧，术前给予安定及度冷丁，同时给予吸氧．心电图、血氧饱和度监测，先对胃及十二指肠进行常规检查．排除影响置管的病变后，再将胃镜视野对准胃体前壁，注入气体使胃腔充分扩张，助手在腹壁寻找内镜透光点并指压定位，内镜确认穿刺点后，助手在腹壁做常规消毒、铺巾、局麻、皮肤切开1.0cm,将带套管的穿刺针垂直穿刺入胃内，退出钢针。将导丝沿套管进人胃内，同时助手将鼠齿钳经活检通道插人．钳住导丝．连同胃镜一同退出口腔，导丝与造痿管连接后自腹壁往外拉出，直至造瘘管的蘑菇头紧贴胃内壁。再插入胃镜观察，卧确定造瘘管固定良好，退出胃镜，固定好造瘘管，剪去多余部分，接上输注接头．手术完毕。交待病人及家属注意事项。
经皮胃造瘘术始于年，相对于鼻胃管更美观，痛苦少，操作简单，患者更易接受，是需要长期肠内营养支持患者的首选，适用于各种神经系统疾病及全身性疾病所致经口进食困难引起营养不良，胃肠道功能正常，需要长期营养支持者。主要适合于1.中枢神经系统疾病导致吞咽困难；2.头颈部肿瘤放疗或于手术前后，咽麻痹，经口腔或鼻饲补充营养有困难者；3.食管穿孔、食管吻合口瘘、食管癌至食管狭窄，食管广泛瘢痕形成；4.摄入不足；5.各种肌病及运动神经元损伤所致的吞咽困难。
经皮胃造瘘术有3种基本方法，1.拖出法，就是把造瘘管从口腔拖入胃内再造瘘管外端拖出体外。2.推入法，3.插入法，有胃镜及X线监视下放置，主要是通过腹壁、胃壁固定器完成胃造瘘术。术后并发症有可能引起腹膜炎、胃肠道出血以及瘘口感染等并发症，护理不慎会造成瘘口堵塞，因此，重视经皮内镜下胃造瘘术护理十分必要。
第
7
周
-医院闫春章医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
距门齿28-32cm食管近全周可见溃疡型肿物，溃疡底深且覆以污物及白苔。在征得病人及家属同意后，在X-线监视下行内镜下支架植入，植入20×60mm支架，支架植入后，支架上下缘距门齿分别27-33cm，X-线显示支架扩张良好，支架植入顺利，支架植入后病人无明显不适。
内镜诊断:
1.食管癌（距门齿28-30cm），内镜下支架植入。
2.禁食一天。
3.密切观察病情，对症处理。
心得体会：
食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主要原因,严重影响患者营养摄入,造成患者体质及生活质量下降,影响患者对肿瘤放化疗的耐受,严重威胁患者生命。年Frimberger首先报道采用金属内支架治疗良、恶性食管狭窄获得成功,年Domschke等成功采用自膨式金属网状支架(self-expandingmeshstent,SEMS)治疗晚期食管恶性狭窄,成功缓解了患者的进食困难症状,延长了患者生命,之后该技术日趋成熟,成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。
操作方法：根据食管狭窄长度选择不同规格的SEMS,原则上能够覆盖病变上下各20mm,超长病变者则选用2个支架。术前准备同常规胃镜检查。术中常规置入胃镜至食管狭窄部上方,经活检孔导入导丝并通过狭窄段到达胃内,退出胃镜,留置导丝。沿导丝插入扩张条,通常由小到大逐渐扩张至直径约10mm。将支架装入置入器,直视下沿导丝送入狭窄部,固定内导管,缓慢退出外导管,使支架自动张开。最后将支架置入器与导丝一起退出。再次插入胃镜检查支架的张开情况及位置。术后患者即可进流质,24h后可进无渣半流质,以后逐渐过渡到正常饮食,禁冷食。
在术前、术后处理及术中操作中需注意如下几点:
(1)术前需作钡餐检查,明确狭窄部位、程度和长度。支架应以狭窄段为中心,两端至少大于狭窄段20mm,否则支架置入后,肿瘤易继续生长越过支架两端造成两端狭窄。胸上段癌性狭窄尽量用软型支架,这样不易引起患者咽部异物感；
(2)老年人、心脏功能差者,放置时应行心电监护,操作应准确、迅速,尽量缩短时间,注意心电图的变化,备好急救药品；
(3)导丝一定要从食管腔中穿过,头端到达胃腔,扩张器扩张前,应置入导管注入造影剂证实导管位于胃腔内,如穿出食管壁将可能引起严重并发症；
(4)狭窄严重的病人,支架置入前要进行预扩张,但不宜过分,扩张到能通过支架置入器就行,否则会增加支架移位和脱落的可能；
(5)支架置入后早期需行严格饮食控制,术后应以半流质饮食为主，彻底咀嚼,防止剧烈呕吐,禁食冷食、大块食物,尤其对胸上段狭窄患者,因支架置入处食管蠕动功能基本消失而易致食团嵌顿。
内镜所见：
距门齿39cm5-7点位食管可见一大小约1.2×1.0cm的局限性隆起，隆起处宽基无活动性，表面黏膜光滑、完整。超声检查示：隆起处食管壁内可见一横截面积大小约10.7mm×8mm低回声占位，回声均匀，边界清楚，主要起源食管壁的固有肌层，隆起处食管壁的黏膜层，黏膜下层及外膜层清晰、连续、完整。隆起处食管壁周围未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
食管壁局限性隆起（距门齿39cm），隆起处食管壁内低回声占位，考虑食管壁内平滑肌瘤，主要来源于食管壁的固有肌层，建议追随或内镜下治疗。
心得体会：
食管平滑肌瘤为最常见的食管良性肿瘤，大部分症状较轻或无症状，多在查体时发现。
X线食管钡餐检查是本病的常见诊断方法，腔内充盈缺损是主要表现，缺损呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，与正常食管分界清楚。如下图。
胃镜检查准确率高，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。镜检能见到突出在食管腔中的肿物，表面黏膜完整光滑平展，皱襞消失，呈淡红色半透明，吞咽活动时，可见肿物上下轻度活动，管腔狭窄的不多。如下图。
超声内镜具有内镜与超声检查双重功能，既可通过胃镜观察病灶的外部形态，又可通过超声对病灶进行扫描,对消化道隆起性病变进行较准确的定位及初步定性诊断，可作为诊断及鉴别隆起性病变的重要手段。平滑肌瘤是最常见黏膜下病变，其多位于黏膜层或黏膜肌层，为低回声占位病变，与肌层低回声带延续，病变边界清楚，体积内部回声均匀。
平滑肌瘤的治疗：1.内镜下治疗有以下方法:内镜下套扎治疗、ESD等；2.外科手术治疗。可经胸腔镜下治疗或者开胸手术治疗。