摘要
先天性下尿路梗阻(CLUTO)是一种少见的胎儿泌尿系发育异常，但是围生期病死率高。超声检查仍是CLUTO的主要检查方法。经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术是治疗胎儿CLUTO的主要方法，但其有效性和安全性尚需更多随机对照试验验证。CLUTO的宫内治疗及新生儿期治疗仍是围生期医学具有挑战性的问题之一。相信随着微创技术的不断进步和检测手段的不断提高，将来会有更多的方法对CLUTO进行。现就胎儿和新生儿CLUTO的诊断和治疗的研究进展作一综述，为研究胎儿和新生儿CLUTO的诊治提供新思路。
先天性下尿路梗阻(CLUTO)是产前超声检查少见的胎儿发育异常，但围生期病死率高达50%左右，常引起泌尿系统及其他系统发育和功能障碍，如上尿路扩张及膀胱输尿管反流、肾功能异常以及因羊水过少导致的胎肺发育不全[1,2]。现对胎儿和新生儿CLUTO的病因学、流行病学、诊断和治疗研究进展进行综述，为临床提供参考。1 病因学
CLUTO的病因有后尿道瓣膜(PUV)、尿道闭锁(UA)、梅干腹综合征(PBS)、前尿道瓣膜(AUV)、输尿管囊肿等，其中PUV最为常见。不同病因引起的临床表现及预后差异较大。1.1 PUV
PUV是指前列腺部、膜部尿道黏膜皱褶形成瓣膜，导致膀胱出口部分或完全梗阻[3]。PUV是最常见的CLUTO的病因，在男性新生儿中的发病率为1/~2/。根据后尿道瓣膜解剖结构将其分为3型。Ⅰ型：自精阜远端两侧分别与尿道膜部相连且融合形成三角帆样瓣膜，最常见。Ⅱ型：为自精阜近端走向膀胱颈的黏膜皱褶，最少见。Ⅲ型：瓣膜或褶皱黏膜位于膜部尿道处，呈环状隔膜结构，隔膜中央的裂口大小决定尿道梗阻的程度[4]。1.2 UA
UA是指由尿道瓣膜(主要发生于尿道前列腺部)堵塞尿道造成尿道梗阻，可单独存在，也可与其他疾病伴随出现。UA主要发生于男性胎儿，女性胎儿少见。尿道闭锁可呈完全性、部分性或膜状闭锁。尿道完全闭锁者，尿道呈一索状；部分闭锁者多发生于阴茎头部或阴茎部尿道；膜状闭锁者，男性常发生在阴茎头部尿道外口或后尿道，女性多发生在尿道外口。1.3 PBS
PBS临床表现以三联畸形(腹肌发育不良、泌尿系统畸形和隐睾)为主，是一种病因不明、罕见的发育异常，出生后多因尿路梗阻和感染导致肾功能进行性破坏，患儿最终多死于肾衰竭和/或脓毒症。PBS发病机制目前尚存在争议，主要有胚源性学说和尿路梗阻学说：(1)胚源性学说。骨骼肌、尿路管腔壁的平滑肌和肾胚基在胚胎发育6~10周由间充质分化而来，若间充质分化异常致胎儿发育异常，则形成PBS三联畸形[5]。(2)尿路梗阻学说。下尿路发育障碍使膀胱后尿道梗阻，导致膀胱、上尿路扩张、肌肉萎缩，进而导致PBS典型的临床症状[6]。胎儿PBS引起的下尿路症状差异较大，部分胎儿有膀胱扩大、上尿路扩张表现，但羊水量正常，产后膀胱颈口无结构性梗阻，且能自主排尿[7]。1.4 AUV
AUV及其导致的各种前尿道憩室(AUD)是前尿道梗阻的一种少见病因[8]。AUV可发生于尿道球部、阴茎阴囊连接处及海绵体部。AUV的发病机制不明。常见临床症状：排尿不畅、尿线变细、尿滴沥、尿频、遗尿。婴幼儿常无典型的排尿困难症状，仅表现为不明原因发热、脓尿、腹部包块、生长发育障碍，易造成误诊，应引起高度重视[9]。1.5 其他
除以上常见病因外，引起CLUTO的罕见病因还有输尿管囊肿、先天性巨尿道、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征(MMIHS)等[1]。2 流行病学
CLUTO是胎儿、新生儿少见的先天性异常，不同国家新生儿CLUTO的发生率较为一致，为0.3‰~0.4‰[10,11]。超声检查无法分辨胎儿CLUTO的具体类型。新生儿各种类型CLUTO的发生率：PUV为1‰~2‰，UA约为0.3‰，PBS约为0.4‰[12]。目前关于CLUTO的流行病学研究较少，这可能与其发病率较低且目前临床医师对其认识不足有关。Malin等[10]通过对名新生儿研究发现：其中例新生儿患有CLUTO，发病率为0.‰；78%的患儿为单纯性CLUTO，22%的患儿伴发其他先天性异常。PUV是最常见的病因，占所有CLUTO患儿的63%。3 诊断
3.1 胎儿CLUTO的诊断
CLUTO常于妊娠中晚期超声常规检查时发现。近年来MRI及生化等检查在胎儿泌尿系异常检查中的研究逐渐增多，发挥越来越重要的作用。3.1.1 超声对胎儿CLUTO的诊断
超声对胎儿CLUTO的敏感性为95%，特异性为80%[13]。胎儿超声检查膀胱可通过典型的"钥匙孔"征得到尿道梗阻的确诊，但不能确定胎儿CLUTO的类型且CLUTO伴发其他发育异常的可能性大。胎儿CLUTO常见的超声表现：(1)双侧肾积水、输尿管扩张。单侧肾积水不能排除CLUTO的可能性。胎儿肾积水诊断标准：孕中期胎儿肾盂前后径4mm或孕晚期肾盂前后径7mm[14]。(2)羊水量过少。CLUTO常导致羊水减少，若羊水量减少伴有下尿路扩张、双肾积水、膀胱扩大等高度提示CLUTO。(3)膀胱扩大。CLUTO胎儿常表现为膀胱扩大，但目前诊断巨大膀胱症的客观标准尚不统一[15]。Sebire等[15]对例胎儿研究后提出：孕早期(妊娠10~14周)胎儿膀胱纵径7mm，膀胱纵径/顶臀长度之比0.1可以诊断为巨大膀胱症。Liao等[16]通过研究认为：孕10~14周，膀胱纵径15mm可诊断为胎儿巨大膀胱症。Montemarano等[17]通过研究认为孕中期(妊娠14~27周)膀胱巨大症特征为在超声检查的45min内巨大的膀胱不能排空。但目前尚无孕晚期巨大膀胱症的超声诊断标准。3.1.2 MRI对胎儿CLUTO的诊断
胎儿MRI能准确诊断泌尿畸形。对于超声诊断困难者，MRI检查可起重要作用。MRI检查不仅能判断羊水量多少，还可明确导致羊水减少的原因。对于羊水过少超声诊断困难的患儿，可行羊膜腔灌注术，但因为此操作对胎儿有创，所以应谨慎考虑。Pico等[18]回顾性分析了例超声诊断为泌尿系异常的胎儿MRI结果，MRI为36例胎儿患者的诊断提供了更多的影像信息，有利于其临床评估和治疗。例胎儿患者中超声诊断为PUV者20例，其中10例被MRI检查确诊，另外10例MRI结果对超声结果不同或较超声结果提供了更多的影像信息，但未对其进行具体描述。3.1.3 生化检查对胎儿CLUTO的诊断
生化检查目前尚无有效的方法对胎儿肾功能进行较准确的评估，常用的方法有胎儿尿液分析、胎儿脐带血血清分析等。胎儿尿液分析是评估胎儿肾功能的常用方法之一，但因为胎龄20周前胎儿尿液的生化指标不能用来评估肾功能，所以在利用胎儿尿液判断胎儿肾功能方面需要注意，且循证医学证据认为胎儿尿液生化检查在评估患儿预后方面敏感性较低[19]。血清肌酐虽可通过胎盘，由母体血清滤过，但在评估胎儿肾功能方面无作用。研究显示：血清中的一些微球蛋白，如视黄醇结合蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白，因为这些微球蛋白的分子质量较大，不能自由通过胎盘，但可由胎儿的血管滤过，这些微球蛋白可作为评估胎儿肾功能的指标之一[19]。3.2 新生儿CLUTO的诊断
新生儿CLUTO的诊断较胎儿容易，且可确诊类型。主要诊断方法有体格检查、超声检查、排泄性膀胱尿道造影、增强CT、同位素检查、经尿道膀胱镜检和尿动力学检查等。新生儿下尿路超声检查对CLUTO等下尿路异常较为敏感，能鉴别新生儿CLUTO的具体类型，广泛应用于临床研究[20]。近年来关于尿动力学在新生儿下尿路症状、膀胱功能障碍中的研究逐渐增多[21]，影像尿动力学检查能区分新生儿下尿路功能性和结构性异常，对新生儿CLUTO的诊断具有重要的参考意义。Carr[22]应用多普勒超声探针检测男性新生儿尿流率。目前，尚无用于评价新生儿膀胱容量的标准公式，阻碍了新生儿尿动力学检查的开展。Bael等[23]研究认为：膀胱容量与年龄并非线性关系，6岁以下儿童的膀胱容量在以往的研究中均被低估且新生儿、婴儿膀胱容量差异较大。4 治疗
4.1 胎儿CLUTO的宫内治疗
CLUTO胎儿宫内治疗的适应证包括胎儿无其他系统畸形、影像检查示胎儿膀胱流出道梗阻、羊水过少以及生化检查提示预后较好[24]。胎儿CLUTO的宫内治疗方法目前主要包括开放式胎儿手术、经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术、胎儿膀胱镜手术等。4.1.1 开放式胎儿手术
由于开放式胎儿手术并发症严重，常引起子宫激惹、早产、胎膜早破和胎死宫内等，临床已罕见应用。4.1.2 经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术
目前临床广泛使用的方法是超声引导下经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术。即在B超引导下，局部麻醉下安放双J管，近端放置于羊膜腔中，远端放置于胎儿膀胱中，胎儿尿液可通过导管排到羊水中。虽然手术操作过程相对简单，但有一定的并发症，如绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、胎盘内出血、医源性腹裂、尿性腹水、母体出现继发性不孕等。Morris等[25]将31例被检出胎儿CLUTO的孕妇随机分为经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术组(16例)和保守治疗组(15例)。经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术组术后28d生存率为50%(8例)，保守治疗组术后28d生存率为26.7%(4例)，2组差异有统计学意义(P0.05)。将来需更多随机对照研究验证有效性和安全性。4.1.3 胎儿膀胱镜手术
胎儿膀胱镜手术是通过套管放置胎儿镜观察胎儿膀胱黏膜、膀胱颈以及扩张的后尿道。在CLUTO病因(PUV、UA)诊断方面，胎儿膀胱镜的准确率极高。胎儿膀胱镜手术相对于经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术，患者舒适度较佳、仪器较易操作，尤其是对于PUV效果更佳。后尿道瓣膜引起的胎儿CLUTO，切除PUV可根本上解决尿路梗阻问题，有利于胎儿膀胱、肾脏功能的保护。对于其他病因引起的CLUTO，目前仍多采用经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术治疗[26]。4.2 新生儿CLUTO的治疗
新生儿CLUTO的治疗应首先确保患儿膀胱尿液引流通畅，且治疗前应通过详细的体格检查、影像检查确诊新生儿CLUTO具体类型。患有CLUTO的新生儿出生后可用导尿管或行耻骨上膀胱穿刺解除梗阻，引流膀胱尿液。常用的治疗新生儿CLUTO的手术方法有经尿道瓣膜切除术、尿道扩张术、尿道成形术等[24]。常见的新生儿CLUTO类型的治疗方法介绍如下。4.2.1 新生儿PUV的治疗
早期尿道瓣膜切开或切除是治疗新生儿PUV的最佳方法[24]。近年来，随着光学技术的提高和口径更小的新生儿电切镜的应用，经尿道PUV切开逐渐普及，膀胱造瘘或造口逐渐减少。梁海燕等[27]通过尿道镜PUV切除术治疗58例患儿发现解除梗阻后多数患儿仍存在不同程度膀胱功能问题，PUV患儿术后应注意排尿情况，定期行尿动力学检查，对症处理，以更好地保护肾功能。4.2.2 新生儿UA的治疗
UA的新生儿治疗的首要目标是解除患儿尿路梗阻，避免患儿膀胱、肾损伤。UA患儿出生后常需行膀胱皮肤造口术以暂时引流尿液。后续治疗措施包括内镜下梗阻性瓣膜穿刺术、内镜下尿道扩张术、尿道成形术等。4.2.3 新生儿PBS的治疗
新生儿PBS引起的下尿路症状及导致的患儿结局差异较大，部分PBS患儿新生儿期死亡，大部分PBS患儿3个月~2年死亡，少数活至成年。虽然大部分PBS患儿出生后能自主排尿，但出生后留置尿管有助于对患儿肾脏功能的评估。对于部分伴有上尿路扩张的患儿需行清洁间歇导尿以避免患儿肾脏功能进一步损伤。综上，CLUTO少见，PUV是其常见原因。超声检查是CLUTO的主要检查方法。CLUTO新生儿的肺功能、肾功能是影响患儿预后的重要因素。经皮膀胱-羊膜腔穿刺分流术是治疗胎儿CLUTO的主要方法，但其有效性和安全性需要进一步验证。新生儿CLUTO治疗后应定期进行尿动力学检查随访膀胱功能的变化。相信随着微创技术的不断进步和检测手段的不断提高，将来会有更多的方法对CLUTO进行诊断和治疗。本文引用自:刘欣健,文一博,文建国.胎儿和新生儿下尿路梗阻诊断和治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志,,31(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..05.
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