食管→胃→十二指肠→结肠→直肠→废料；消化道疾病确诊---靠“镜”
一．胃食管返流病（GERD）（助理、乡镇助理不要求）
1、发病机制：
⑴最根本最主要的发病机制---一过性食管下括约肌松弛TLESR---抗反流屏障障碍；
⑵食管对酸的廓清能力下降；
⑶胃排空延迟；
⑷食管粘膜屏障破坏。
记忆口诀：“松（TLESR）降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”
GERD和幽门螺杆菌无关。
2、临床表现
⑴胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶。
⑵典型表现：烧心反酸（胸骨后灼烧感）餐后1h出现。
⑶非典型：胸痛、吞咽困难-------------------是食管内症状；
咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎-----是食管外症状。
3、检查：
⑴确诊金标准---胃镜检查（看食管粘膜损害程度并分级）；
⑵判断GRED有无反酸的金标准：24h食管PH监测（确诊：症状+临床表现）；
4、并发症：
⑴Barrett食管（食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需要定期复查而不是手术）
⑵食管狭窄
⑶食管溃疡
⑷食管腺癌
5、治疗：首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”疗效最好，效果最确切；
预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物。
二．食管癌（3分）距门齿
1、食管解剖：颈段---咽的入口到食管的入口；15cm
胸上段---食管入口到主动脉弓；25cm
胸中段---主动脉弓到肺下静脉；（胸中段食管癌最常见）40cm
胸下段---肺下静脉到贲门。
2、病理分型：⑴髓质型：最常见（增厚）；
⑵缩窄型：易发生梗阻；
⑶蕈伞型：预后好（突出）；
⑷溃疡型：不易发生梗阻，最容易发生气管、食管瘘。
（记忆口诀：一厚一窄一突出一凹陷）
最常见---鳞癌占90%，10%是腺癌---是Brattle食管引起的；
主要转移方式---淋巴转移。
3、临床表现：早期：进食哽噎感，X线---局限性管壁僵硬；
中晚期：进行性吞咽困难，X线---食管充盈缺损，狭窄梗阻；
晚期：持续性胸痛和压迫症状；
4、实验室检查：⑴X线；
⑵确诊---胃镜检查；
⑶食管拉网脱落细胞检查：用于食管癌高发人群的普查。
5、鉴别诊断：贲门失弛缓征---鸟嘴征（乙状结肠扭转）；
食管静脉曲张---串珠状，蚯蚓状；
食管憩室-------吞咽时有咕噜声；
胃底静脉曲张---菊花状。
食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）---“半月状”切迹，绝对禁忌粘膜活检→易恶变。
6、治疗：⑴首选手术，胸中段以上---在颈部做吻合术；
胸中段以下---在主动脉弓做吻合术；
⑵大于70岁或者身体不能耐受，首选放疗（放疗时，白细胞3或血小板80必须暂停放疗）；
⑶如果食管癌的病人伴有严重进食困难，先胃造瘘。
三．胃十二指肠解剖（助理、乡镇助理不要求）
1、两门、两弯、三部：幽门（胃窦）、贲门；胃大弯，胃小弯；胃体、胃底、幽门部（上、下）
2、胃淋巴引流：胃的淋巴结有3站16组；
胃小弯上部→腹腔淋巴结群；
胃小弯下部→幽门上淋巴结群；
胃大弯上部→胰脾淋巴结群；
胃大弯右侧→幽门下淋巴结群。
区分胃幽门与十二指肠的解剖标志---是幽门前静脉。
①小沈阳很肤浅---（小弯上→腹腔）
②小侠女很友善---（小弯下→幽门上）
③罗大佑是游侠---（大弯右→幽门下）
④骑了一匹马来到上海---（大弯上→胰脾）
⑤胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于----胃小弯侧的胃窦处。
3、知识点补充：胃体含有①壁细胞：分泌盐酸和内因子（合成VB12）；
②主细胞：分泌胃蛋白酶原；
胃窦部含有G细胞：分泌胃泌素。
四．急性胃炎（3分）
1、急性胃炎（糜烂性胃炎，出血性胃炎，急性胃黏膜病变），最常见，又叫急性胃黏膜病变。
最主要的发病机制---药物：非甾体抗炎药（最重要）抑制前列腺素“合成”典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）；与Hp感染无关。
2、应激性胃炎：（属于第一种），Cushing---脑部疾病；Curling---烧死。
3、临床表现：呕血、黑便（无黄疸）；
4、诊断：确诊---急诊胃镜（出血后24h~48h内）；
5、治疗：奥美拉唑。
五．慢性胃炎
1、病因：幽门（胃窦部）病变都是幽门螺旋杆菌（HP）感染，HP是革兰氏阴性微需氧菌，能分泌黏附素，尿素酶---碱性破坏胃酸，空泡毒素A---损坏胃黏膜，致病力---鞭毛。
2、分类：慢性浅表性胃炎；
慢性萎缩性胃炎---又分为：⑴A型自身免疫性胃炎；
⑵B型慢性胃窦炎。
3、病理改变：炎症、萎缩、肠化生、不典型增生；
只有中度以上不典型增生才是癌前病变→定期复查；
重度增生→胃黏膜切除术；判断胃炎有无活动性：看有无中性粒细胞浸润。
4、临床表现：慢性萎缩性胃炎
⑴A型：部位胃底部，胃体部（壁细胞：分泌盐酸内因子，胃酸明显减少，内因子促进VB12吸收，发生贫血。）（主细胞：分泌胃蛋白酶原）。发病机制：自身免疫，所以又叫自身免疫性胃炎，有壁细胞抗体和内因子抗体，诊断可以查壁细胞抗体。
⑵B型：慢性胃窦炎，发病因素HP感染，胃窦部有G细胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素减少。
A型---爱（A型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）；
B型---别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“M”幽门螺杆菌感染，胃泌素下降）；
HP是三大疾病的主要病因---慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌。
5、实验室检查：⑴确诊---胃镜检查，
内镜下胃炎特点：①浅表性：粘膜红白相间以红为主，未见腺体萎缩，花瓣状；
②萎缩性：红白相间以白为主，颗粒状，胃黏膜血管透见。
⑵检查HP：侵入性首选---快速尿素酶试验；
非侵入性首选---C14C13呼气试验---也是门诊复查的首选；
6、治疗：
首选根治HP：三联疗法：PPI（提高抗生素对HP的疗效）或者胶体铋+两种抗生素（三联疗法）其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林PKA根治率最高；
疗程我国是一周，国外是两周；铋剂（既能保护胃黏膜又能抗HP）；
慢性胃炎贫血补VB12；胆汁反流性胃炎首选多潘立酮+碳酸镁（达喜）。
功能性消化不良：定义：没有器质性病变，没有溃疡的消化不良；
典型表现：上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一般正常。精神因素可以加重。
确诊---依靠排除一切器质性疾病。治疗---对症治疗。
六．消化性溃疡
考题中只要有上腹痛用“年”计算=消化性溃疡；
最常见的病因---HP---决定因素。
1、好发部位：胃溃疡（GU）、胃炎、胃癌都好发于---胃窦部小弯侧胃窦处；
十二指肠溃疡（DB）---好发球部前壁；
溃疡：粘膜缺损超过“肌层”。
2、发病机制：胃溃疡：保护因素减弱→碳酸氢盐屏障，前列腺素被破坏。
十二指肠溃疡：侵袭因素增强→胃酸胃蛋白酶增高引起。
3、临床表现：①DU---饥饿痛，治疗---迷走神经切断术；（记忆口诀：杜十娘饿了很迷人）
GU---餐后痛；
DU--疼痛→进食→缓解；GU--进食→疼痛→缓解。
②GU---保护因素下降,基础胃酸分泌量BA0,最大胃酸分泌量MA0不高，正常；
③DU---BA0、MA0均增高；没有下降的问题:BA03.96+-2,MA-20;
④萎缩性胃炎、胃癌---BA0、MA0均明显下降。
①容易合并出血的溃疡---幽门管溃疡、球后溃疡、胰源性溃疡；
②抗酸剂无效的溃疡---低胃酸溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性胃炎
③铋剂---既能抗Hp，又能保护胃粘膜。
4、并发症：(胃分四层：粘膜、粘膜下、肌层、浆膜层)
1)上指化道出血----最常见,上消化道出血最常见原因是消化道溃疡；
休克---出血超过ml,呕血----ml,神志不清---出血超过ml，
黑使---50-l00ml,大使潛血试验阳性5-10ml；
记忆：黑便=黑心,只认钱不认人,50、是钱;
=two=吐血;神志不清=六神无主=；一休=超过就休克；
2)穿孔----①GU穿孔----多发生于胃小弯;
②DU穿孔----好发于十二指肠球部前壁，（记忆：想穿好衣服就必须花钱）；
DU出血----好发于十二指肠球部后壁，（记忆：走后面就要放血的）；
临床表现：为压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹，肠鸣音减弱，肝浊音区缩小或者消失---（最特异），确诊靠---立位腹平片--膈下游离气体。
治疗：轻保重补、不轻不重胃大切；
穿孔时间8h内----首选胃大切；
穿孔时间超过8h----首选胃修补；术后体位----左侧卧位。
3）幽门梗阻----呕吐隔夜宿食，不含胆汁。低钾低氯性碱中毒。确诊---胃镜。
诊断---首选盐水负荷试验（空腹时通过胃管注入ml水，半小时后抽出水ml就可诊断幽门梗阻），还可听到振水音阳性；是绝对手术适应症。
治疗---必须手术，首选胃大切（我国）；不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。
4）癌变----DU不癌变（记忆：杜十娘是不会死的），GU可以癌变（1%）。
5、实验室检查：①确诊---胃镜活检；②检査有无幽门螺杆菌感染：
1）侵入性:(破坏胃粘膜)---快速快速尿素酶试验（最常用）；
2）非侵入性:----C13C14呼吸试验：多用于治疗后复查首选---门诊复查首选。
6、特殊溃疡等：
1）良性溃疡---粘膜皱襞向其集中；恶性溃疡---粘膜皱襞中断；
龛影：良性溃疡---胃腔轮廓之外；恶性溃疡---在胃腔轮廓之内。
（记忆：外表善良，内心邪恶）
2）容易合并出血的溃疡：幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡。
3）抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡碱性反流性胃炎。
（记忆口诀：见癌门后低）
4）巨大溃疡：直径大于2厘米的溃疡；
5）球后溃疡：十二指肠降部后壁的溃疡（不是十二指肠球部后壁的溃疡），易出血，抗酸剂无效。
6）幽门管溃疡：易出血，抗酸剂无效；易并发幽门梗阻，发病快，穿透快；无规律，药物无效。（记忆：两快两无，易出血）。
7）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison，卓艾综合征）：诊断BAO15或者PAO（高峰胃酸分泌量）30直接诊断胃泌素瘤，好发在不典型的部位，十二指肠的降段，横段以及空肠的近端（记忆口诀：横空下降）。
7、治疗：原则：先抗HP一周，再抗酸三周，四周复查，根除HP不但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡复发。
1）根治HP三联或者四联疗法PPI+两种抗生素一周；
2）抑制胃酸分泌：抗胆碱药---阿托品；胃泌素受体拮抗剂---丙谷胺；
H2受体拮抗剂---替丁；抑制H-K-ATP酶-PPI。（能够提高抗生素的疗效）；
3）保护胃粘膜药：硫酸铝；枸橼酸铋钾；前列腺素。
4）抗酸药：氢氧化铝。
消化性溃疡止痛效果最好的药物---是氢氧化铝；抑酸效果最好的药物---是PPI；
能够抑制HP的药物---是铋剂。（PPI是次选）。
8、外科治疗：手术方法：
1）胃大切（切60%，即可以治疗GU也可以治疗DU）分为：
毕1式---胃十二指肠吻合（GU首选）；
毕2式---胃空肠吻合（DU首选）溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕2式；
2）迷走神经切断术（只能用于DU“很迷人”除毕2后首选术式）分迷走神经切断术SV，缺点就是胃潴留，为了避免胃潴留要加做幽门成形术和高选择性迷走神经切断术HSV---保留了鸦爪支，避免了胃潴留，缺点是复发率极高。
9、术后并发症：
1）出血：24h内出血----术中止血不确切；
一周内出血----吻合口粘膜坏死脱落；
半个月内（10--20天）出血----是缝线处感染；
2）术后梗阻：主要见于毕2式，
?输入端梗阻，急性完全性梗阻----呕吐少量食物，不含胆汁；
慢性不完全梗阻----喷射样呕吐大量胆汁，不含食物；
②输出端梗阻，呕吐既有食物又有胆汁；
③吻合口梗阻：呕吐只有食物，没有胆汁。
（记忆口诀：吻合口梗阻无胆汁、完全性梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁）
3）倾倒综合征：早期倾倒综合征发生在进食后30分钟内，一过性血容量不足引起；
晚期发生在进食后2--4小时，原因是胰岛素分泌过多导致低血糖。
4）碱性反流性胃炎：术后上腹灼烧，胆汁性呕吐，体重减轻。
5）残胃癌：胃大部切除术后发生胃癌，5年后发生。
6）营养不良：胃酸不足---缺铁贫血；内因子不足---巨幼贫血。
七．胃癌（3-4分）
1、病因：HP感染；好发部位：胃窦小弯处。
2、分类：
?早期胃癌：病变在粘膜和粘膜下层，无论大小和有无转移；
微小胃癌---直径0.5厘米的；直径在0.6--1厘米---叫小胃癌；
②只要病变超过粘膜下层---进展期胃癌，（1cm）。
3、病理分型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；
特殊型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌。（未腺是异类）
4、转移途径：最常见是淋巴结转移---左锁骨上淋巴结→胃癌；（右锁骨上→肺癌）；
血行转移----肝脏；种植转移----盆腔卵巢Krukenberg瘤。
5、临床表现：上腹疼痛，体重减轻，全身贫血；
中老年人+贫血+消瘦+腹疼→胃癌。
6、实验室检查：确诊---胃镜活检；银标准---X线钡餐；其他检查胃液脱落细胞；
7、治疗：提高胃癌治愈率的关键是---早发现早诊断；
手术：首选---胃癌根治术（切胃75%--80%），胃癌手术切除时距离肿瘤边缘5cm，如果肿块近幽门或者贲门至少距离3cm；
如果胃癌病人出现出血、穿孔、梗阻等并发症----只能做姑息性胃大部切除术。
肝脏的解剖：
1）肝脏供血2血管----门静脉供血70%，肝动脉供血30%；
门静脉----由脾静脉+肠系膜上静脉汇合而成。
2）正中裂将肝脏分为大致相等的两半。
3）肝脏的脏面有两大韧带----肝胃韧带、肝十二指肠韧带；
第一肝门：肝十二指肠韧带内走行门静脉、肝动脉、肝总管，总称肝蒂也叫第一肝门，包绕外侧的膜叫格里森鞘Glisson。记忆口诀：母鸡（MJ-门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲（GDG-肝胆管）；
第二肝门：肝静脉是肝血液的流出通道，左中右三条主要肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉，称第二肝门；
第三肝门：肝还有小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，称第三肝门；
人体除了促红细胞生成素（EPO）在肾脏合成外，其他物质都是在肝脏合成的；
八．肝硬化
1、病因：国内：病毒性肝炎（HAV、HEV因为不通过血液传播，故不引起肝硬化）；
国外：酒精中毒（西藏也是）。（记忆外国人爱喝酒，中国人乙肝多）
2、发病机制：假小叶形成，肝细胞变性坏死，但没有恶变。
3、分类1）小结节性肝硬化，直径3mm，最常见；
2）大结节性肝硬化；
3）混合性肝硬化。
4、临床表现：?代偿期：乏力、腹胀不适、食欲减退；
②失代偿期：
1）肝功能减退：初（出血贫血-肝细胞合成凝血因子减少，脾亢）夜（夜盲-缺乏维生素A）治（蜘蛛痣-好发上腔静脉引流区、面部、上身）黄（黄疸）小姐多（内分泌紊乱-雌激素多，乳房发育）。
2）门脉高压：肝脏供血：门静脉75%，肝动脉25%；
门静脉由脾静脉20%、肠系膜上静脉组成；大（脾大脾亢--全血细胞减少）水（腹水--最突出的表现）成（侧支循环形成----最特异最有诊断价值的表现，最为重要的是食管胃底静脉曲张，正常为蓝色，如果红色征---强烈提示将要出血，需要预防性手术）；
腹壁静脉曲张：（脐以上向上、脐以下向下）水母头状；全向上---下腔静脉堵塞，全向下---上腔静脉堵塞；
颈静脉怒张可以区分肝硬化腹水和心包炎的腹水。
补充知识：脾大→全血细胞减少；
能导致腹水的有←①门静脉高压--最多最重要；②低蛋白血症；③肝淋巴液生成过多；
④继发性醛固酮增多。
5、并发症：
1）最常见----上消化道出血；
2）最严重----肝性脑病也是肝硬化最常见的死亡原因；
3）自发性腹膜炎：发热、腹疼、腹水短期内增加，症状不重；致病菌---大肠杆菌；实验室检查WBC*/L，或者多形核白细胞*/L。确诊：腹水细菌培养。
治疗：首选三代头孢，早期足量联合应用；
4）严重肝病的病人出现了低氧血症就是发生了---肝肺综合征；
5）电解质紊乱：低钾低氯性碱中毒。
6、辅助检查：
1）肝功能减退：白蛋白下降，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置，转氨酶升高40；
2）黄疸：尿胆原升高，胆红素升高。
3）肝脏纤维化的指标：穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）；
4）腹水检查---漏出液；腹膜炎病人---渗出液；
若肝硬化并发腹膜炎则---渗漏之间，题目中既有又有的；
5）child分级：
肝（肝性脑病）胆（胆红素）白（白蛋白）水（腹水）美（凝血酶）；
6）确诊：肝穿刺活检---假小叶形成。
7、治疗：
1）肝硬化饮食---高蛋白饮食，肝性脑病---禁蛋白！
2）抗纤维化或抗病毒：拉米夫定、干扰素。
3）腹水治疗：首选的利尿剂---螺内脂（安体舒通，拮抗醛固酮受体），无效--呋塞米，
有腹水全身无水肿---每天减轻体重克，
有腹水全身有水肿---每天减轻体重克。
4）腹水回输：腹腔-颈静脉引流：最容易诱发肝性脑病。
5）最佳治疗方法：肝移植。
6）并发症治疗：上消化道出血：首选生长抑素；次选三腔二囊管压迫止血；
门静脉是肝脏的功能血管，肝动脉是肝脏的营养血管。
门脉高压
1、病因：引起门静脉高压最常见的疾病---肝硬化（肝内型）占95%；
门静脉病变引起肝硬化---肝前型；
肝静脉病变引起肝硬化---肝后型；
2、临床表现：大（脾大）水（腹水）成（侧支循环形成：食管→串珠状、蚯蚓样、虫蚀样；腹壁静脉曲张→水母头征--脐以上的血流向上，脐以下的血流向下。）
3、治疗：目的是---预防出血；
1）首选喷门周围血管离断术---目前最好的手术方式，离断的血管--冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉；
（记忆口诀：该当何罪---G-冠状静脉、D-胃短静脉、H-胃后静脉、Z-左膈下静脉）
2）分流术：门腔静脉分流术----容易诱发肝性脑病；
脾脏静脉分流术----脾静脉口径小，手术没意义；
左肾静脉狭窄也不适宜做此手术。
门静脉高压的病人，如果腹水ml或者明显黄疸，此时肝功能已无法耐受，禁做手术。
3、引起上消化道出血治疗原则：
第一选择：急诊胃镜下止血；
第二：药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素→无高血压、冠心病等）；
第三：紧急时用三腔两囊管。
?消化性溃疡→上消化道出血→奥美拉唑；
②肺结核支扩→呼吸道出血→垂体后叶素；
③肝硬化门静脉高压→上消化道出血→生长抑素；
垂体后也素对肺部血管收缩能力强，生长抑素对门静脉收缩能力强。
九．肝性脑病（乡镇助理不要求）
1、病因：最常见的是肝硬化；诱因：?药物----安定和麻醉剂；
②低血容量因素----利尿、腹泻、出血、大量放腹水；
③增加氨产生----高蛋白饮食，原发性肝癌。
2、机制：
1）“氨中毒”：氨根离子NH4（无毒）+碱=游离氨NH3（有毒--能通过血脑屏障和谷氨酸结合导致谷氨酰胺增多，和脑星型胶质细胞有关，出现脑水肿，干扰大脑细胞能量代谢）；
肝性脑病：喜酸、（弱酸）怕碱；
2）诱发肝脑：①低钾碱中毒（碱中毒）；②便秘；③摄入蛋白质→氮→氨气；④镇静药。
（记忆：两禁：禁蛋白、禁镇静药）
3、临床表现：分四期：一期前驱期----最早表现性格异常，睡眠行为异常；
二期昏迷前期----典型扑翼样震颤（最特异）；
三期昏睡期----能唤醒；
四期昏迷期----无法叫醒。（无法引出扑翼样震颤）
4、实验室检查：诊断---靠典型临床表现--典型扑翼样震颤；
典型脑电图（δ波或者三相波4-7次/秒），血氨增高；
5、治疗：1）饮食：禁蛋白、禁镇定；
2）灌肠或者导泻：用弱酸，不能用碱灌肠，肥皂水禁用；
3）减少肠道毒物吸收---首选用乳果糖；
4）肝性脑病伴有HP值升高（碱中毒）----首选精氨酸；
5）降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的），谷氨酸钠（血钾高）；降氨的药物对重症肝性脑病（昏迷）无效；
6）抗生素----抑制细菌生长----新霉素和甲硝唑口服。
7）氨基酸不平衡或者紊乱---首选支链氨基酸。
十．脂肪肝
1、病因：甘油三酯在肝脏堆积叫脂肪肝。脂肪肝的易感因素：肥胖、糖尿病、高脂血症。
2、实验室检查：首选---B超，确诊---肝穿刺活检。
3、治疗：控制病因是本病最重要治疗原则，可以逆转恢复正常。
减肥、运动是治疗肥胖相关性脂肪肝最佳治疗措施；减肥和运动是为了减低胰岛素抵抗。
十一．肝脓肿
1、病因：最主要的发病原因是---胆道逆行感染，最常见致病菌---大肠杆菌。
2、临床表现：寒战、高热+肝区疼痛、肿大=肝脓肿；
3、检查：首选----B超；确诊----肝穿刺；
4、鉴别诊断：阿米巴肝脓肿----棕褐色脓液，能找到阿米巴的滋养体，临床表现不重；
5、治疗：抗生素（3代头孢），单个较大脓肿2cm----B超下经皮肝穿刺脓肿引流术。
十二．肝癌
1、病因：引起肝癌最常见的病因：病毒性肝炎肝硬化。
与肝癌有关的肝硬化----乙肝、丙肝、酒精肝；
与肝癌无关的肝硬化----血吸虫、胆汁性、淤血性肝硬化不引起肝癌。
肝癌发病与黄曲霉素B有关。
2、分型：外科病理分型：巨块型，结节型（最常见）、弥漫型；
内科病理分型：结节型、块状型（最常见，现在统一为）、弥漫型、小癌型。
3、根据来源分：?肝细胞癌90%，我国最常见的是肝细胞癌，AFP升高；
②胆管细胞癌5%，AFP不高反低；③混合型；
4、根据大小分：微小肝癌≤2cm；小2-5cm；大＞5；巨大肝癌＞10；（记忆：小2小5）
原创记忆总结：肝癌的转移：
?最常见的转移方式：门静脉→肝内转移→肝脏本身；
②最常见的肝外转移：通过肝静脉→血行转移→肺；
③淋巴转移：肝门淋巴结。
5、临床表现：1）最早最常见---肝区疼痛-50%；
2）进行性肝肿大95%出现，最为常见的表现，最典型最特异。
3）晚期---阻塞性黄疸；
类癌综合：肝癌引起内分泌紊乱。（二高红多低糖类伴）高脂高钙、红细胞增多、低血糖。
6、实验室检查：
①确诊---肝脏穿刺活检；
②首选检查--AFP，排除妊娠和生殖腺胚胎瘤即为诊断肝癌条件之一〖第8版教材新标准，以前是有时间要求：持续一个月或者两个月就可确诊〗。
③继发肝癌和胆管细胞癌---AFP不高；
④首选影像学检查---B超---肝癌筛查。
7、治疗：
1）首选---根治性肝切除是治疗肝癌最为有效的方法。适应症：单发肿块大小≤5cm、单发≥5cm必须向外生长；小肝癌、微小肝癌、多发结节局限在一叶少于3个；
2）非手术治疗首选---TACE肝动脉化疗栓塞治疗。
3）原则不做全身化疗；
4）有黄疸、腹水、脾亢不放疗。
十三．胆道疾病
1、解剖知识：（助理、乡镇助理布要求）
1）胆囊管+肝总管→胆总管，长7-9cm，直径0.5-0.8cm；
只要胆总管直径1cm就叫胆总管扩张，一定要行胆总管探查。
2）胆总管分四段：十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段。正常人一天分泌-ml胆汁，胆囊有储存和浓缩胆汁功能，胆汁浓缩后形成结晶，导致结石。95%胆囊炎都是由胆囊结石引起。
2、胆囊三角：胆囊管+肝总管+肝脏下缘组成的三角形。内有胆囊动脉（来自于肝右动脉）穿行，手术时容易损伤。
3、Vater凡特壶腹：胆管胰管的共同通道，开口于十二指肠降部大乳头。
4、奥狄括约肌，控制胆总管开口，防止十二指肠液反流入胰。
5、检查：所有胆道疾病首选检查---B超。
十四．胆囊结石
1、发病诱因：进食油腻食物，睡眠中或者体位改变时好发。
2、临床表现：1）胆绞痛，向右肩放射；
2）如果出现白色胆汁，说明胆囊管完全性堵塞。
3）不会出现黄疸，如果出现黄疸，称米氏综合征Mirizzi；
3、治疗：1）首选--腹腔镜胆囊切除术LC（容易损伤胆总管）；
2）开腹胆囊切除；胆总管1cm行胆总管探查。
原创记忆总结：
3）胆囊切除术的适应症：
〖第8版外科学教材新标准，共5条，比老版教材变化大〗
①结石数量多及结石直径≥3cm；
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
③伴有胆囊息肉1cm；
④胆囊壁增厚（3cm）即伴有慢性胆囊炎；
⑤儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术。
〖老版教材标准的记忆口诀：小孩在野外，黄猴直呲牙，山腰腰里哭，有糖开心笑。〗
4）静止性胆囊结石---无症状不手术，观察随诊。
十五．胆囊炎
一、急性结石性胆囊炎：好发40岁以上肥胖女性（3F）；
1、诱因：油腻食物；
2、表现：胆绞痛向右肩胛和背部放射，有发热，墨菲征阳性；
3、检查：首选B超；
4、治疗：最终需要手术治疗，但是应该争取择期手术，腹腔镜胆囊切除。
5、并发症：最严重的并发症是胆囊坏疽、穿孔；
二、急性非结石性胆囊炎：好发老年男性，腹痛症状往往被掩盖，容易发生坏疽穿孔；
首选检查MRI核磁；治疗首选手术。
十六．肝外胆管结石
1、夏科三联征Charcot：
记忆口诀：“飞虎队FHD”腹疼F、寒战高热H、黄疸D顺序必须正确！
2、首选检查---B超；
进一步确诊----经皮肝穿刺胆管照影PTC、经内镜逆行胰管照影ERCP；如果有梗阻选---PTC，没有梗阻选---ERCP；用ERCP但容易诱发胆管炎和胰腺炎。
3、治疗：胆总管切开取石加T管引流术，（T管至少2周）；
泥沙样结石----做R-Y吻合术。
十七．急性梗阻性脓性胆管炎AOSC
1、临床表现：
夏科三联征“痛、热、黄”+休克/中枢神经系统改变+昏迷=雷诺5联征Reynolds→AOSC；
“痛、热、黄”+白细胞20×/L→AOSC。
2、检查：首选检查---B超。
3、治疗：胆总管切开取石+T管引流术（引流14天）。
原创记忆总结：
①肝内胆管结石：（肝下缘以上胆管结石）持续性闷胀痛（好发右后叶、右外叶）；
②肝外胆管结石：绞痛、呈阵发性，或者持续性疼痛阵发性加剧；
③胆道蛔虫：钻顶样疼痛；
④胆囊炎、胆囊结石：绞痛、呈阵发性，或持续疼痛，阵发加剧；
⑤急性梗阻性化脓性胆管炎：持续性闷胀痛。
十八．胆管癌（助理、乡镇助理不要求）
1、典型表现：进行性黄疸，无痛----肿瘤，有痛----结石；
①上段胆管癌/肝门部胆管癌（在左右肝管和胆囊管开口之间）：黄疸出现的早，胆囊不肿大；
②下段胆管癌和胰头癌---黄疸出现的晚，胆囊明显肿大；
③壶腹周围癌---波动性黄疸。
2、治疗：手术。
十九．胰腺炎（6-8分左右）
1、发病机制：急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰蛋白酶自身消化的化学性炎症。
2、分类：急性胰腺炎分为：急性水肿型（占90%）和出血坏死型2种。
3、病因：我国最主要的病因----胆道疾病，国外----饮酒。
胰蛋白酶原→进入肠道遇到肠激酶→胰蛋白酶（助消化）。
4、发病诱因：暴饮暴食：另外还有：饮酒、高血脂、高血钙（高血糖不是）、很多药物。
原创记忆总结：
?引起胰腺炎的药物---留（硫唑嘌呤）神（肾上腺糖皮质激素）秦（噻嗪类）始（四环素）皇（磺胺）；
②胆道结石堵住胰管开口→胰管压力升高→破裂胰液外溢→最先激活胰蛋白酶原→胰腺自身消化---发病机制。
酶
功能
记忆口诀
做题技巧
脂肪酶
胰腺及周围脂肪坏死
脂肪对脂肪
看到脂肪坏死，就选脂肪酶；
激肽酶
血管扩张和血管壁通透性增加、微循环障碍、休克
休克太扩张
看到微循环扩张和休克，就选激肽酶；
磷脂酶A
溶血、脂肪组织坏死
溶血血淋淋
看到溶血，就选磷脂酶；
弹力蛋白酶
胰腺出血、血栓形成
血栓有弹力
看到血栓，就选弹力蛋白酶。
5、临床表现：?水肿型：只有腹痛，其他症状不明显；
②出血坏死型：（两症一斑一好发）最主要表现就是左上腹痛，向后腰背部带状放射，吐后不减轻。一旦出现腹胀，提示病情加重。（不会出现腹泻）。
Grey-Turner征（果然疼征）--两侧腰部、肋腹部皮肤青紫。
Cullen征（哭了征）--脐周皮肤青紫，分泌脂肪酶，和钙结合形成钙灶斑。
6、实验室检查：
1）首选检查--是血清淀粉酶正常值上限3倍可以确诊。发病2-12h开始升高〖第8版教材新标准〗，48h开始下降，持续3-5天（记忆口诀：小敏2点开始发烧，2天才退烧，35天不能上学），血清淀粉酶高低与疾病严重程度不成正比，可高，可低还可以正常；
2）尿淀粉酶（记忆：）12-24h开始升高，持续2周；〖第8版教材已删除〗
3）血清脂肪酶正常值上限3倍可以确诊。1-3天开始升高，持续7-10天，最晚出现，用于就诊比较晚的患者；
4）血糖11.1，血钙1.75（最重要，最有价值）提示预后不良。
5）确诊---增强CT（首选的影像学检查--CT）；
7、并发症：全身并发症最常见---休克；
好发胰腺脓肿----病后2-3周发病，有发热；
假性囊肿----病后3-4周发生，无发热。
8、治疗：1）禁食，胃肠减压，补液，防止休克；
2）解痉，止痛，首选杜冷丁，禁用吗啡--因引起Oddi奥迪括约肌痉挛，使胰液反流；
3）抑制胰酶活性：首选抑素肽酶；
4）抑制胰液分泌：首选生长抑素（奥曲肽）。
5）药物无效就选择手术--清除胰腺坏死组织并加引流。
二十.胰头癌占整个胰腺癌90%（乡镇助理不要求）
1、病理：导管细胞癌
2、最典型表现---进行性黄疸，首发症状---腹痛，症状出现晚---预后差，无痛；
胆囊增大+无痛性→库瓦济埃征Courvoisier；题目中如CA↑→胰头癌。
3、首选检查：CT：用来判断是否侵犯血管首选---增强CT；X线：反3征。
原创记忆总结：
①胆管癌：上段胆管癌（肝门部）→黄疸出现早，进行性加重，胆囊不肿大；
下段胆管癌→黄疸出现晚，进行性加重，胆囊明显肿大；
②胰头癌：中上腹痛+黄疸（出现晚，进行性加重）+无痛肿大胆囊、反3征；
③壶腹周围癌：壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性；
胆总管下段癌：黄疸出现早，进行性加重；
十二指肠腺癌：黄疸出现晚，黄疸不深、进展缓慢。
二十一.肠道疾病（克罗恩、溃结）
好发部位总结：
克罗恩---回肠末端；溃疡性结肠炎---直肠、乙状结肠；
肠结核---回盲部；结肠癌---乙状结肠。
克罗恩（Crohn，2-3分）（助理、乡镇助理不要求）
记忆故事：八路军咸阳打胜仗，在回城一个山路上，遇到一帮日本鬼子，战士们决定非干部可，开始挖壕沟，匍匐前进，扔出手榴弹和石头，虽然稍有阻挡，但无人流行，大获全胜，激动不已；
记忆口诀：“克罗恩不干活（非干酪样），回（回肠末端）家过节（节段性分布）”。
1、好发部位：回肠末端；
2、分布特点：节段性分布；
3、病变部位：肠壁全层，容易发生瘘管。
4、临床表现：腹疼（右下腹），腹泻，绝无脓血便，粘液糊状便。
5、实验室检查：
1）确诊---内镜：匍形沟槽样、裂隙状纵形溃疡，鹅卵石、铺路石，非干酪性肉芽肿。
2）X线---线样征。
6、并发症：最常见的并发症---肠梗阻，形成瘘管。
7、治疗：首选药物---硫氮黄吡啶/美沙拉嗪，轻中度首选；
出现发热加重等活动期表现---首选糖皮质激素，激素无效可加用硫唑嘌呤；
如果出现梗阻、出血、癌变→手术治疗。
溃疡性结肠炎（乡镇助理不要求）
1、好发部位：直肠乙状结肠，浅溃疡--累及粘膜及粘膜下层，弥漫性连续性分布。
2、发病原因：免疫和遗传因素；
3、分型：1）初发型；2）慢性复发型，最常见；3）慢性持续型；4）急性爆发型。
4、临床表现：左下腹痛，腹泻，粘液脓血便，抗生素无效。
分为轻型：腹泻1-3次/d；中型：4-5次/d；重型：6次/d。
5、并发症：?中毒性巨结肠：最常见也是最严重的并发症，好发部位：横结肠；
中毒性巨结肠临床表现：病情加重、毒血症明显，腹部出现压痛，肠鸣音消；
诱因----低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药物或者阿片受体（抑制肠蠕动）；
X线----结肠扩大、结肠袋消失（如果出现消失，一定是此病！！）。
②出血、穿孔、癌变，绝对不会瘘管；
6、辅助检查：确诊----结肠镜：浅溃疡，糜烂，粘膜呈颗粒状，常伴有隐窝脓肿；
X线----呈铅管状。
7、治疗：同克罗恩。
原创记忆总结：
①脓血便：2-7岁小孩→中毒性菌痢，中年人→结肠癌，青年人→溃疡性结肠炎；
②克罗恩：回肠末端，X线：线样征；
③溃疡性结肠炎：直肠、乙状结肠，X线：铅管征；
④肠结核：回盲部，X线：跳跃征，溃疡与肠道垂直；
⑤肠伤寒：回肠下段，溃疡与肠道平行；
⑥结肠癌：乙状结肠、结肠；
⑦细菌性痢疾：直肠、乙状结肠，溃疡呈地图状；
⑧阿米巴痢疾：溃疡呈烧瓶状。
二十二.肠易激综合征（IBS）（助理、乡镇助理不要求）
1、功能性疾病，没有任何器质性病变；
2、临表：腹痛腹泻不会影响睡眠，一定无粘液脓血便、实验室检查一切正常！精神紧张可以使症状加重！便前疼痛便后缓解。
3、诊断：病史半年以上，持续三个月腹部不适可以确诊。
4、治疗：对症治疗：缓解腹痛药：匹维溴胺--解痉药。
二十三.肠梗阻（3-4分）
1、分类：机械性：分为肠腔梗阻；肠腔黏连（最常见）；肠管本身病变；
动力性：肠麻痹（低钾）、肠痉挛（铅中毒）；
血运性：肠系膜血管发生栓塞：症状比较轻微----呕吐物隐血阳性，按有无血运障碍：单纯（无）、绞窄（有）；
新生儿肠梗阻原因：先天性肠道畸形；2岁以内是肠套叠。
2、临床表现：①痛吐胀闭；
②低钾低氯性碱中毒（高位梗阻--空肠）或代酸（低位--回肠结肠）；
③腹部隆起不对称，出现腹膜磁迹征或出血--提示发生了绞窄性肠梗阻，合并有血运障碍，立即手术；
④急性体液丢失→休克。
肠梗阻病人出现腹胀，提示病情恶化；见“血”即绞窄。
3、各类型肠梗阻特点：
1）单纯：阵法腹痛，肠鸣音↑，呕吐消化液，X线--小肠扩张，阶梯液平；
绞窄：持续剧痛，肠鸣音↓，腹胀不对称，呕吐血性液，X线--孤立肿大的肠袢，不随时间体位改变。
2）高位：呕吐早，腹胀不明显；X线--鱼刺骨状改变；
低位：腹胀明显，腹部膨隆，呕吐有粪臭味；X线--阶梯状液平；
3）小肠扭转：好发青壮年，饱餐后剧烈运动发生，呕吐频繁，腹胀不明显，脐周剧痛，扭转复位及时手术。
4）乙状结肠扭转：好发老年男性，习惯性便秘史，呕吐不明显，腹胀明显，X线--鸟嘴征，马蹄状，扭转复位，及时手术。
5）肠套叠：好发2岁以内小儿，腹痛，血便--绞窄，果酱样大便，腹部包块--腊肠样，X线--杯口状、弹簧状。治疗：早期空气钡剂灌肠，晚期手术。
4、治疗：禁食，胃肠减压，纠正电解质平衡；
除绞窄性、肿瘤性、先天性肠道畸形需手术，其他均保守。
二十四.结肠癌
1、病因：1）家族性肠息肉，青春期癌变率%；
2）绒毛状腺瘤；
3）慢性血吸虫病（华枝皋吸虫--肝癌）炎性息肉、增生性息肉不癌变。
2、分型：隆起型---多见右半结肠；
溃疡型---多见左半结肠；
浸润型---多见左半结肠。（记忆口诀：左亲右抱）
3、病理分型：常见腺癌，最常见溃疡性。乙状结肠：浸润型多见。
4、病理分型：原来的Dukes分期已删除，分ABCD四期，记忆口诀：结肠癌，粘膜、粘膜下、肌层，BC穿壁后淋转，C1肠壁C2系；A期分为期，腹膜广泛转移D。
现在改为了TNM分期〖第8版外科学新标准-页〗
T（原发肿瘤）
N（区域淋巴结）
M（远处转移）
粘膜粘膜下
T1
无N0
无M0
肌层
T2
1-3个区域淋巴结转移为N1
有远处转移为M1
浆膜层
T3
≥4个区域淋巴结转移为N2
转移
T4
Ⅰ期病人5年生存率93%，Ⅱ期为80%，Ⅲ期为60%，Ⅳ期为8%。
5、临床表现：
1）最早出现：排便习惯和粪便性状的改变；
2）腹痛特点：持续性隐痛；
3）右半结肠：以消瘦、贫血，腹部肿块等全身表现为主，因是稀便，不会出现肠梗阻；
左半结肠：易肠梗阻、以便血等局部表现为主。
6、转移：主要是淋巴转移→结肠壁；血行转移→最常见肝、肺、骨。
7、实验室检查：首选---结肠镜和活检；CEA---只用于检测预后和复发。
8、治疗：手术：右半结肠切除术----切除盲、升、结肠肝曲；
左半结肠切除术----切除结肠脾曲、降结肠。
合并有肠梗阻的---必须先结肠造口，择期手术；
术前最重要的准备---肠道准备：术前2-3天流食，术前晚要灌肠；
化疗---5-氟尿嘧啶；
结肠癌术后5年生存率：A期80%，B期65%，C期30%。
二十五.肠结核（助理、乡镇助理不要求）
1、好发部位：回盲部，经口感染；
2、分类：溃疡型：呈带状，长径与肠长轴垂直，易腹泻；
增生型：局限于盲肠，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，易肠梗阻便秘。
原创记忆总结：
①口小体大的烧瓶状---阿米巴痢疾；②肠道不规则的地图样---细菌性痢疾；
③火山口状---宫颈癌；④肠伤寒---长径与肠长轴平行；
⑤肠结核---长径与肠长轴垂直。
3、实验室检查：确诊---结肠镜---干酪样肉芽肿；X线---跳跃征；
结核杆菌：红色略带弯曲的细长杆菌。
4、临床表现：低热盗汗，消瘦，乏力。
5、治疗：抗结核。
二十六.肠息肉（助理、乡镇助理不要求）
1、发病部位：最常见：乙状结肠、直肠；
2、病理：最容易癌变的是---绒毛状腺癌；
3、治疗：1）家族性结肠息肉：癌变接近%，基底部/息肉2cm必须开腹行根治术；
2）直肠高位息肉：首选内镜下电切；
3）直肠低位息肉：扩肛经肛门切除；
4）直肠息肉2cm必须开腹手术。
二十七.阑尾炎
1、病因：阑尾腔堵塞---主要是淋巴滤泡增生，占60%；其次是粪石的阻塞；
2、解剖因素：阑尾容易发生坏死的原因：阑尾动脉是无侧枝的终末枝。
3、位置：有6个位置，最常见---回肠前位；最易误诊---盲肠后位（疼痛在右侧腰部）；
4、临表：1）早期最特异的表现：脐周痛，为牵涉痛。
2）典型表现：转移性右下腹痛，无明显诱因！
3）好发类癌---因阑尾根部有嗜银细胞。
4）如果出现黄疸---提示并发了门静脉炎；阑尾炎+黄疸=门静脉炎。
5、体征检查
1）体征--麦氏点压痛；
2）结肠充气实验（Rovsing）：按结肠；
3）腰大肌试验（Psoas）：左侧卧位，右腿后伸，引起疼痛，提示阑尾靠近腰大肌。
（记忆口诀：腰大肌伸右腿，伸懒腰）
4）闭孔内肌试验（Obturator）：仰卧，右髋右大腿屈曲，向内旋转，右下腹痛，
提示阑尾靠近闭孔肌。（记忆口诀：闭孔曲髋曲大腿，憋屈）
6、并发症：
最常见---阑尾周围脓肿，治疗不能急诊引流不能手术，容易引起肠漏，只能先保守抗炎治疗，待3个月后再择期手术。
发生穿孔---确诊靠立位腹平片--膈下游离气体；
7、治疗：抗感染，手术。
手术后最常见并发症--切口感染；
女性，如果出现发热，下坠感，里急后重提示---盆腔脓肿，首选直肠指诊，已婚可后穹窿穿刺。
8、特殊类型阑尾炎：老人小孩患阑尾炎时，症状一定不明显，后果一定很严重。
二十八.直肠肛管疾病
解剖：（助理、乡镇助理不要求）
1、直肠：12-15，肛管：3-4，分界线：齿状线、腹膜反折处。
2、齿状线：直肠肛管的分界；（记忆：上内下外，上门下腔，上下动脉不分家）
?上：柱状上皮、粘膜、内痔、内脏神经支配→无痛，静脉回流到门静脉，淋巴回流到腹主动脉或髂内淋巴结，直肠上下动脉供血；
?下：鳞状上皮、皮肤、外痔、受躯体神经支配→痛，静脉回流到腔静脉，淋巴回流到腹股沟和髂外淋巴结，肛门动脉供血。
3、检查：首选直肠指诊，肛裂除外。
75%的直肠癌通过直肠指诊可以确诊，但误诊中未直肠指诊检查的占85%。
4、体位：1）左侧卧位----病重、老年体弱；
2）胸膝位----检查直肠肛管最常用的体位；
3）截石位----手术最常见；
4）蹲位----检查内痔、息肉常用；
5）弯腰前府位----肛门视诊。
肛裂
1、典型表现：1）肛裂三联征：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（乳头肥大）
2）排便疼痛、便后鲜血，排便和疼痛有间歇期。
2次痛---?排便时刺激神经末梢--刀割样痛；②肛门括约肌痉挛收缩--再次痛；
2、好发部位：截石位6点和12点，胸膝位12点、6点；
截石位和胸膝位换算：二者相加=12（6点除外）。
肛管周围脓肿（最常见）
肛门周围脓肿；
当肛门指诊出现---波动感，深压痛---立即切开排脓，否则引起肛瘘；
肛瘘
1、诊断：肛门周围有口，口中有分泌物排出。
2、确诊：瘘管造影发现有瘘道！要找到内口；直肠指诊---条索样固定肿物；
3、治疗：首先要明确瘘管与括约肌的关系---高位：挂线疗法；
低位：肛瘘切除。
痔内痔：无痛性、便后出血！好发于：截石位：3、7、11点。
外痔：有痛性、便后出血+肿物突出！最常见的外痔---血栓性外痔（表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显〖第8版外科学教材P〗）。
直肠癌
1、病理类型：最常见的是---腺癌，管状腺癌；
2、转移：最常见的转移---淋巴转移；上段---沿着直肠上A向上转移；
下段---向上、向侧转移；
3、临表：?直肠刺激症状---肛门下坠、里急后重、排便不尽；
②大便变细、变形（题中出现，直接确诊）；
③便血（90%）---最典型最常见的症状。
原创记忆总结：
1）高位人群筛选---首选大便潜血试验；2）最重要的首选检查---直肠指诊；
3）确诊---内镜+活检4）检测预后和复发---CEA/CA19-9
4、治疗：手术。手术方式选择取决于肿瘤的位置，与病理分型无关。
1）距离肛门缘5cm（低位）---麦氏Miles手术（经腹会阴联合直肠癌根治术）；
2）5cm（高位结肠癌）---Dixon手术（经腹腔直肠癌切除术）；
3）年老体弱，身体不能耐受、全身状况差，有肠梗阻---Hartmann手术。
（记忆口诀：小麦打的差哈）术
5年生存率60%，早期手术：80-90%。
二十九.消化道出血
1、定义：屈氏韧带为界分为上下消化道；
2、上消化道出血3大病因：1）消化性溃疡占50%；2）肝硬化食管静脉曲张占25%；
3）急性胃炎。
3、典型表现：呕血黑便，（只有上消化道出血出现血尿素氮BUN↑）肠鸣音亢进；
4、诊断：黑便：50-ml；大便隐血阳性：5ml；ml---出现全身症状；
呕血：-ml；休克：ml（一休哥）；神志不清：ml（六神花露水）。
剧烈呕吐后出血---贲门粘膜撕裂综合征；
5、上下消化道出血的鉴别：只有上消化道出血出现血尿素氮BUN↑8；不高就是下消化道出血；
6、治疗：
1）消化性溃疡引起：首选PPI；无效、活动性出血急诊胃镜；
2）肝硬化食管静脉曲张：首选---急诊胃镜止血；
次选---生长抑素或者血管加压素（高血压冠心病禁用）；
三腔两囊管---最有效的止血措施；
三十.腹膜炎（腹膜没腺体）（乡镇助理不要求）
1、腹膜：由间皮细胞组成、1.7-2平方米、与人体表面积大致相等；
能够分泌淋巴细胞、巨噬细胞，能吸收血液、积液、毒素。
2、腹膜腔：只有水（75-ml）起润滑作用，没有气；
大小腹膜腔借网膜孔相连。腹膜组成：壁层腹膜→躯体神经→痛觉敏感；
脏层腹膜→迷走神经→牵拉敏感。
3、急性化脓性腹膜炎分类：
?原发性：致病菌：两个球---肺炎球菌、溶血性链球菌，血性播散感染最常见，（肝硬化腹水属于原发）。
②继发性：最常见致病菌：大肠杆菌；最常见继发于---阑尾穿孔；症状重、毒性强是因为混合感染！
4、临床表现：最主要表现---持续性剧烈全腹痛，主要临床标志---腹膜刺激征；
出现脉率增快、体温下降、腹胀---病情加重。
5、诊断：金标准---诊断性腹穿。
6、治疗：
?卧位：半卧位（引流体液到盆腔，减少毒素吸收）；
②绝大多数继发性腹膜炎---症状重、发展快---首选手术治疗，右旁正中切口；
③急性腹膜炎，需开腹探查，但病因不明---选右旁正中切口；
腹部闭合伤，病因不明---选正中切口，（进腹迅速，出血少，损伤小）。
7、并发症：1）膈下脓肿：腹膜炎病史或腹部手术史+发热+上腹痛，X线---膈肌抬高。
治疗---穿刺引流，负压吸引。
2）盆腔脓肿：里急后重，下坠感，首选---直肠指诊，已婚女性：后穹窿穿刺。
治疗都用三代头孢！
结核性腹膜炎
1、慢性弥漫性腹膜感染；感染途径---腹腔结核病灶直接蔓延。
2、好发女性---男:女1:2；
3、分型：?粘连型---最常见；②渗出型；③干酪型---最严重。
4、临表：1）结核毒血症状---低热、盗汗、腹痛、腹水；
2）腹壁柔韧感---揉面感；
3）腹水为渗出液ADA45。
5、并发症：肠梗阻---粘连型最常见；
6、确诊---腹腔镜腹膜活检。
7、治疗：1）抗结核；2）4种抗结核药物合用（HR……）。
三十一.腹外疝
解剖：（助理、乡镇助理不要求）
①成人腹股沟管长4-5cm；股管长1-1.5cm，大隐静脉走行于股管下口；
②腹股沟内口（深环）：位于腹股沟韧带中点上方1.5-2cm处；
位于髂前上棘于耻骨联合中线上方1.5-2cm处；
按住内口，肿块是否消失----是鉴别直疝和斜疝的最佳方法；
腹股沟前壁：腹外斜肌筋膜；腹股沟后壁：腹股沟镰、腹横筋膜；
记忆口诀：外前外斜肌，后壁腹横膜；
③海氏三角：腹股沟韧带、腹壁下动脉、腹直肌外缘共同组成直疝三角，从此突出的疝叫腹股沟直疝。
斜疝
1、发病人群：小儿、年轻人好发，占90%；
2、发病机制：先天因素：腹内压高、腹膜鞘突未闭锁；
后天因素：腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全。
原创记忆总结：
3、斜疝分类：
①易复性疝：小肠（小孩容易管）；
②难复性疝：大网膜（大人难管）；
③滑动疝：疝的内容物成了疝囊壁的一部分，左---乙状结肠、膀胱；右---盲肠、膀胱；
④嵌顿疝：无血运障碍；
⑤绞窄疝：有血运障碍；Richter疝：小肠壁；Littre疝：Meckel憩室；
（红细胞RBC很浪漫ＬＭ）
⑥梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前（容易嵌顿的是斜疝，疝囊在精索前面），囊颈总在腹下外（疝囊颈在腹壁下动脉外侧的是斜），手术先寻找精索。（疝囊在前--斜疝；精索在前--直疝）。-----记忆口诀！
4、治疗：
1）1岁不手术，保守治疗；
2）1-3岁、严重感染、绞窄坏死---只做单纯疝囊高位结扎术；
3）嵌顿疝4h---手法复位；4h全身无感染无肠管坏死症状可试行手法复位；其他都手术；
4）疝修补术：记忆口诀：前F后B摸死大屁股M。（加强腹股沟前壁-F；加强腹股沟后壁-B/H；加强腹横筋膜-S；大的斜疝、股疝-M；只有M发誓缝合到耻骨梳韧带，其它都是缝合到腹股沟韧带。）
股疝
股疝多见于---中年女性（直疝---多见于老年人）；最容易发生嵌顿的是股疝。
只要看到题目--女性腹股沟韧带带有一隆起----直接诊断股疝；
--女性卵圆窝肿块----直接诊断股疝；
治疗：股疝首选---M法。
三十二.腹部损伤
1、分类
1）实质脏器（肝脾胰）：内出血为主（神志淡漠、四肢厥冷、血压下降）--诊断靠腹腔穿刺---金标准，B超---银标准，腹膜刺激征不严重；
2）空腔脏器（胃肠、腹腔）：严重的腹膜刺激征（对腹膜刺激由重到轻：胃液--胆汁--胰液--肠液--血液）---诊断靠腹腔穿刺---金标准，银标准---立位腹平片；
观察期间不能随便搬动伤者以免加重；不能止痛，以免掩盖病情；不能进食。
如果出现肠鸣音减弱或者消失（不会出现亢进）或出现腹胀---提示出现严重腹膜炎。
注意：严重腹胀的病人----严禁腹穿。
2、治疗---抗休克同时手术治疗；
1）腹部脏器损伤时，麻醉选择--气管插管麻醉（全麻）；
2）探查先后：先探查实质脏器--先肝脾，再探查空腔脏器，先探查污染轻的；
3）处理出血时，先处理污染重的（结肠）；
3、肝破裂：开放伤最常见，右上腹痛，表现为内出血和腹膜刺激征，右侧膈肌抬高；
脾破裂：闭合伤最常见，左上腹痛，表现内出血，首选补充血容量，无效才切脾，切脾后易导致肺炎链球菌肺炎；
胰腺破裂：上腹部，正中痛，方向盘、车把伤，腹膜炎出现晚，症状轻，损伤后手术时一定探查十二指肠，容易并发胰腺脓肿和假性囊肿；
小肠破裂---在肠破裂里最常见，腹膜炎出现早，症状轻；
结肠破裂---结肠破裂少见，腹膜炎出现晚，症状重；
治疗：小肠破裂：立即手术，一起修补；
结肠破裂：右侧：一期修补；左侧：先造瘘，3-4周后二期处理。
十二指肠破裂：
球部或升部（腹膜内位破裂）---腹膜炎出现早；
降部或水平部（腹膜后位破裂）---腹膜炎症状轻，只有右上腹部，腰背扣痛。
腹部闭合性损伤的病人留院观察：
每15-30分钟---测呼吸血压一次；
每30分钟---查腹部体征一次；
每30-60分钟---查血常规一次。
肠鸣音的增强和减弱：
肠道里面多了→肠鸣音就增强---如消化道出血；
肠道里面少了→肠鸣音就减弱---如消肠穿孔；
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内容来源于大苗临床执业（助理）医师资格考试学习笔记，通过本小编3年多的收集和整理，目的在于让更广泛的从医、做医、爱医的医学事业者受益，如有冒犯请及时通知小编做删除处理。谢谢！！
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