由于老年人生理储备降低、合并症多、认知功能下降及社会隔离等原因，择期行腹部手术的老年患者（年龄≥65岁）中，有20％-25％存在营养不良。营养不良与术后住院时间延长、并发症发生率增加、死亡率升高、生活质量下降和器官功能减退密切相关。目前针对营养不良相关问题已有较多研究，但涉及老年患者的研究仍较少，且多数将择期与急诊手术合并分析，研究时间也多为术后早期。为了更好地分析术前营养不良对整个恢复期功能状态的影响，需要在术前及术后较长时期内对功能状态进行持续评估。
医院的TarifinSikder等学者通过握力（handgripstrength，HGS）评估功能状态，探讨了择期行腹部手术的老年患者术前营养状况对术后24周内功能状态的影响，其结果发表于年4月的《JPEN》杂志。
方法这是一项为期2年的前瞻性研究，选择了例择期行腹部手术的老年患者（≥70岁）。排除标准为：既往6个月内手术史、无法行走、痴呆或MMSE评分＜18分，以及无法使用英语或法语交流者。术前营养状况采用主观全面营养评价法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA），通过评估体重变化、饮食摄入以及进行体格检查，分为三种：营养良好、轻-中度营养不良、严重营养不良。
主要研究指标是术后上肢力量。既往研究发现握力（HGS）是评价老年患者上肢力量的可靠指标，且握力下降与术后不良结局如并发症发生率增加和住院时间延长有关。研究人员分别在术前及术后第1、4、12和24周进行握力测量。每个测量时间点均重复进行3次，选择最佳数据加以记录。
次要指标包括住院时间、术后并发症、上肢力量恢复至术前所用时间以及行走速度。患者HGS恢复或超过术前基线水平视为功能状态恢复。
结果例患者最终入选，其中例完成研究，平均年龄为77.8±5.0岁，术前平均HGS为24.9±9.2kg，平均行走速度为0.85±0.22m/s。手术种类主要为结直肠手术、疝气修补和肝胆手术，72.2%为开放手术。术后35%的患者出现并发症，平均住院时间为7.6±5.3天，死亡率2.1%。术前营养状态方面营养良好占86％，轻-中度营养不良占14％，没有严重营养不良患者；术前HGS分别为25.8±9.2kg和19.6±7.0kg。24周时，64％的营养良好患者的HGS已恢复到基线，而轻-中度营养不良患者的HGS恢复至基线的比例为44％。在24周恢复过程中，营养良好组术后平均HGS较轻-中度营养不良组高(P=0.)。然而，控制相关混杂因素后，营养状况并非术后HGS的显著预测指标(P=0.)。另外，营养状况对术后HGS随时间恢复的轨迹也没有显著影响(P=0.)。调整后的模型中，其他因素如性别(P=0.)和术前握力(P0.0)与术后握力显著相关。营养状态与次要指标如恢复至术前上肢肌力的时间、住院时长、术后并发症和行走速度同样没有显著相关性。
结论术后24周内，营养良好组老年患者的握力均高于轻-中度营养不良组，但两组间握力恢复轨迹无统计学差异。
“醉翁之艺”的点评衰老与体重下降、体脂增加、全身含水量减少及骨密度降低有关。住院患者中高龄与营养不良呈独立相关性，维生素B6、B12、C、D以及叶酸和钙的缺乏非常普遍。术前6个月内体重下降≥10%或存在低蛋白血症的老年患者术后发生不良结局风险增高。从该研究的结果来看，不论术前还是术后，营养不良患者的握力较营养良好者均下降。且整体上只有61%的患者在术后24周之内恢复到术前握力水平。围术期营养管理主要针对营养不良患者，且营养支持优先推荐肠内营养途径
术前营养评估
营养状况很难准确量化，病史中如存在慢性合并症、感染、手术史及摄入减少和体重减轻等情况可帮助我们识别营养不良高危患者。很多实验室指标可作为营养状况的“标志物”，如术前白蛋白水平降低与伤口愈合延迟有关，可用于预测择期手术并发症；而转铁蛋白与前白蛋白半衰期较白蛋白短，术前预测价值更高。但这些指标均只有提示作用，而非诊断工具，因其并非营养不良的特异性指标。另外，还有一些整合了病史、体格检查和实验室检查等多方面信息的评估工具，如主观全面营养评价法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）、营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）。营养风险筛查（nutritionalrisksurvey，NRS）是评估外科患者营养状况的最好工具，但计算繁琐限制了其在临床上的推广应用。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：6个月内体重下降10%~15%或更多；进食量低于推荐摄入量的60%，持续＞10天；BMI＜18.5kg/m2；白蛋白＜30g/L（无肝肾功能不全）。
术前禁食
老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，但一般对老年人的消化、吸收功能没有太大影响。老年人食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。传统上，禁食时间为麻醉前6-12小时，主要目的是减少误吸和术后肠梗阻风险，但长时间禁食也存在代谢应激状态、线粒体功能受损和胰岛素抵抗等问题。ERAS策略缩短了禁食时间，建议无胃肠道动力障碍的患者术前6h禁食固体、术前2h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐术前2h饮用ml含碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。
营养支持
营养支持对营养状况良好或轻-中度营养不良患者并非必需，对于择期行大手术的严重营养不良患者，国际指南推荐术前7~14天进行营养支持治疗。总的来说，肠内营养优于肠外营养，因为后者增加了严重营养不良患者深静脉置管相关并发症、感染、高血糖和复食症候群（Refeedingsyndrome）的风险，导致住院时间延长。
术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间，不同疾病有所差异，直肠或盆腔手术患者，术后4h即可开始进食；结肠及胃切除术后1天开始进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量；胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3~4天逐渐恢复经口进食。管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下可考虑实施。
该研究特色：前瞻性研究，选择了行择期外科手术的老年患者群体，是营养不良高发且有条件进行术前优化的人群；随访时间长，营养评估完整。
该研究局限性：实验参与率仅为61.1%，可能存在选择偏倚；目前文献尚未统一老年患者握力标准和参考值；研究人群中缺少严重营养不良患者，排除了痴呆、不能行走和不能交流的患者，可能影响研究结果。
通过规范实施ERAS策略来识别和支持术前严重营养不良的老年患者可能对长期预后有积极的影响。通过多学科的配合协调，优化老年患者围术期营养状况是促进术后功能恢复的关键之一。理想情况下，营养不良患者应在早期被识别并进行针对性个体化治疗。当前，需要针对围术期营养支持的最佳路径、最佳剂量及最佳时机进行研究。
（王颖编译葛圣金审校）
原始文献1．SikderT,MaimonG,SourialN.AssessingtheEffectofPreoperativeNutritiononUpperBodyFunctioninElderlyPatientsUndergoingElectiveAbdominalSurgery[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,:95.
2.AliAbdelhamidY,ChapmanMJ,DeaneAM.Peri-operativenutrition[J].Anaesthesia,,71:9–18.
3.中国加速康复外科围术期管理专家共识（版）.中华消化外科杂志,,15(6);-
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