讲者：浙江大医院丁克峰
整理：刘艳
一、微创和快速康复
微创是技术的革新和发展、走向精准外科的过程，是局部医学的极致。微创非单纯的微创，包括手术前、手术中及手术后全流程的管理。
快速康复是外科理念革新和发展、走向均衡外科的过程，是整体医学的实践。
二、结直肠癌微创外科
结直肠癌微创外科技术包括腹腔镜结直肠癌根治术、机器人结直肠癌根治术、经肛门内镜下切除等，经历了从微创外科到精准外科的过程，考虑到患者功能、生存、出血、效果及预后等因素。正是这些技术导致我们在临床中需要有很多配套的设备，在腹腔镜技术下快速康复综合治疗模式在我们浙江已经达成共识，在国内推广以后，取得比较好的结果。我们以缩短平均住院日为核心，提高医疗绩效，同时可以拓展腹腔镜手术的优势（高清技术之前）。希望通过快速康复外科、微创手术及更便捷的化疗结合起来，医院可以获得需要可遵循的标准和规范。
三、为什么要构建结直肠癌加速康复手术综合治疗模式？
目前结直肠微创外科存在微创手术技术参差不齐、微创手术条件的不足以及直肠癌循证医学依据不足等问题。同时，结直肠微创外科的不满足：微创手术的微创优势如何转化为生存优势、生活质量优势以及康复优势？在这样的情况下，快速康复治疗应运而生。
真正腹腔镜技术能够在生存方面有优势的研究是巴塞罗那试验，也是唯一发现腹腔镜手术可以改善结肠癌预后的RCT研究。在此基础上，我们重点做了生活质量方面的研究。从至今，我们做了大量的腹腔镜直肠癌手术，也得出了非常好的结果：腹腔镜直肠癌根治术安全有效，患者术后恢复快，并发症与开放手术无明显差异。但此后进一步的研究发现上述结果在临床中并不乐观，微创手术除了美容优势以外只有1周的微弱生活质量获益。COLORⅡ研究是全球最著名的直肠癌相关的随机对照研究，它在中期研究报告中引用的第六篇参考文献是我们上面的研究文章，他们最后的结果比我们的还不理想：微创手术对患者术后生活质量的改善不明显。因此，微创手术和快速康复外科的结合势在必行。
快速康复外科（FTS或者ERAS）的核心理念是以最佳循征医学外科证据指导围手术期处理，减少不必要甚至是有害的干预，并且在保证安全的前提下保持内环境的平稳。在肠癌中最早应用快速康复外科的北欧国家丹麦和芬兰，这些国家开始是不做腹腔镜的，全部做的开放手术，并且年在AnnSurg报道FTS震撼性的结果，60例患者接受FTS围手术期处理的结肠癌切除术患者，术后48小时出院，不增加并发症。在这种情况下全球开始慢慢推广快速康复外科，国内我们从年最早开始应用，年开始国内开始广泛应用。在英国快速康复外科已经纳入健康计划的一部分。FTS有很多颠覆性理念包括肠道准备、麻醉方式以及腹腔镜的辅助。为什么要将腹腔镜手术与FTS联合起来？国际上比较著名的LAFA研究是第一个把腹腔镜手术与FTS联合起来做随机对照的研究，它的中期报告提示单纯腹腔镜或者单纯FTS两者的术后住院天数已经相近，并得出结论：单纯腹腔镜手术的微创优势与快速康复的围手术期处理临床指标优势几乎相近。因此，只有把二者结合起来才能更好地促进患者的恢复。我们注册的第二个临床研究在总结阶段，数据已经进行分析，希望明年的ASCO上面我们能报道。
小结：结直肠癌加速康复手术综合治疗模式是强调疾病全程管理的快速康复外科，是快速康复外科范畴的拓展。
四、结直肠癌快速康复外科的浙江专家共识
1.适应症与禁忌症
原则上所有接受择期手术的结直肠癌患者均可接受快速康复外科干预，该措施无绝对禁忌症。以下情况，医生可根据患者具体病情决定是否采用快速康复外科措施：①联合脏器切除；②严重的慢性内科疾病发作期或严重的急性内科疾病；③肠梗阻或肠穿孔等急诊手术；④精神疾病无法配合；⑤患者依从性差。
2.术前准备—宣教
术前应由主管医生及护士对患者病情、认知能力和心理状况进行评估，对其行心理疏导并带领患者参观熟悉病房环境。同时，主管医生及护士应对患者及家属进行有关术前准备、手术流程及术后康复措施的宣教，包括详细的干预措施及鼓励患者复述和想象如何进行配合。宣教的目的是鼓励患者主动参与，并认识到患者是快速康复外科的核心。
3.术前准备—麻醉评估
术前麻醉科会诊，应评估患者可否耐受持续胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉，如不能接受硬膜外麻醉，应评估是否可接受超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞（TAP）等多种局部镇痛，教育患者如何描述疼痛及配合麻醉医生进行围手术期镇痛。
4.术前准备—饮食与肠道准备
患者术前可正常饮食，对于有不全性梗阻风险的患者术前1天进食半流饮食。择期的结肠切除术无需常规清洁灌肠。对于结肠癌患者，推荐术前晚服用比沙可啶片2.5mg，可联用灌肠剂ml进行肠道准备。而直肠手术若不进行清洁灌肠，其术后发生吻合口瘘及盆腔感染的风险更高，因此推荐直肠癌术前1天夜间服用聚乙二醇电解质散（2包，于0ml温开水冲服）清洁肠道。
5.术前准备—营养支持
患者术前6小时前服用完肠内营养剂ml或瑞代ml(针对糖尿病患者)，之后禁食。清流质在胃内排空的时间小于90分钟，推荐患者术前2-3小时口服10%葡萄糖溶液ml，这有助于减少饥饿感、缓解焦虑及减少术后胰岛素抵抗。术前2小时起，患者开始禁食。原则上不留置鼻胃管，除非手术位于上腹部医生判断需要进行胃减压，可于术前30分钟放置鼻胃管，术后在患者复苏后拔除。术前使用COX-2抑制剂有助于减少术后患者疼痛。
6.术中管理—麻醉
首先于患者第6胸椎至第1腰椎间放置硬膜外导管，具体位置应根据手术切除位置来选定。麻醉医生在整个手术过程中应尽量减少吗啡的使用量，而胸段硬膜外麻醉不需要使用吗啡。对于服用抗凝药物、抗血小板药物的患者需谨慎，建议这部分患者术前在专科医师的指导下降低药物剂量或停用相应药物。此时胸段硬膜外麻醉是可选择的，应该根据患者的性别、年龄、脏器功能及是否服用抗凝药物等要素进行综合决定。
7.术中管理—补液与保暖
应控制术中补液量，原则上在保证稳定的血流动力学的基础上总补液量应≤1ml，避免过度静脉补液。患者术前应常规预防性使用抗生素、术前及术中均采取相应措施保持患者身体温暖。考虑到手术室温度较低，消毒前可用厚棉被保暖，术中可用暖风机保暖。术中静脉液体应加热后输注。
8.术中管理—手术方式
手术方式可采用传统开放手术或腹腔镜手术，但目前的研究表明，接受腹腔镜手术后患者疼痛更轻、术后胃肠功能恢复更快且术后住院日减少，因此推荐无禁忌的患者均接受腹腔镜手术。术中应尽量减少腹腔引流管的使用，原则上建议结肠癌手术不留置腹腔引流管，直肠癌由医生决定是否留置盆腹腔引流管。
9.术后处理—术后镇痛
患者术后采用自控持续硬膜外镇痛联合5ml/h持续输注0.15%罗哌卡因+2.5ml快速静推（15分钟）罗哌卡因至术后48小时，必要时可加用扑热息痛或COX-2抑制剂。原则上不使用吗啡，因为吗啡会抑制肠蠕动。
10.术后处理—液体管理
术中控制静脉补液（0-3ml）及术后控制静脉补液（每天＜0ml）的患者其术后肠蠕动恢复时间早于大量静脉补液的患者，而且其并发症发生率明显下降。节制进行静脉补液是促使患者术后快速康复的重要工作。但是，患者的体型、营养状况、心肺功能及手术时间和手术范围等存在很大变异，建议医生根据血压、中心静脉压和体重等指标调整静脉补液。
11.术后处理—饮食
术后推荐患者嚼口香糖，推荐频率为1天3次。推荐患者尽早恢复饮食，术后24小时至少口服10%葡萄糖溶液ml。术后第2天可开放流质饮食，辅以肠内营养剂ml或瑞代ml(针对糖尿病患者)口服。应限制并避免多余的静脉高营养，控制能量总摄入量在25-30kcal/kg/天，维持患者体重与术前水平相当。当患者服用肠内营养剂≥ml或瑞代≥ml时停用静脉营养液，同时予以半流质饮食1天，之后应每日评估可否完全停用全部静脉液体并予以普通饮食。
12.术后处理—体力管理
患者术后复苏后即拔除鼻胃管。术后首日即间断夹闭导尿管，早期锻炼患者膀胱功能，结肠癌患者术后24-48小时内应拔除导尿管，对于中低位直肠癌患者可根据患者膀胱功能决定拔除时间，原则上应每日评估。鼓励患者术后24小时内下床开始步行锻炼，步行时间无特殊限制，建议≥1h/天，且每日步行时间应持续延长。大量的静脉补液和留置管道是限制患者下床活动的重要因素，因此应限制静脉补液并减少留置管道。
13.出院标准
口服非甾体类消炎药物疼痛评分不超过3分；可进食固体食物，无需静脉补液；可独立活动或体力状况恢复至术前水平。
14.辅助化疗
推荐需要术后化疗的患者接受XELOX方案化疗，化疗应在术后3周左右开始。该化疗的具体方案为奥沙利铂mg/m2第1天，口服卡培他滨-mg/m2每天2次，共14天，每3周完成1个疗程，共需完成8个疗程。化疗期间患者不留置中心静脉置管。
五、开展快速康复外科的要点与对策
1.评价快速康复外科最简单的指标是术后住院日，快速康复外科≠住院日短的外科，综合评价，不仅仅是看术后住院日，同时应考虑患者住院期间的费用及二次住院率。目标是使大部分标准化的病人获得快速康复，同时允许一部分病人出现变异。
2.开展范围、深度和速度，因医生而异，强调与时俱进、逐渐更新观念。临床医生需要解放思想，形成循证医学的思维模式，主动快速康复外科开展。外科是门充满风险的学科，快速康复的风险外科医生能够学控。开展快速康复外科不可能一蹴而就，这个过程应考虑医生的认知水平和接纳程度，医生更新观念是有效实施快速康复外科的重要前提，这依赖于医生的自我学习和继续教育，是一个循序渐进的过程。
3.因医疗环境和文化背景而异，不要机械地降低术后住院日。
4.以人为本，全城覆盖，而非时髦。2/3以上的结直肠癌患者需要接受历时数月的辅助化疗，快速康复外科的理念是服务于患者，促进患者康复，而这种理念不应局限于围手术期，而应拓展到患者治疗的全程，可以称之为“全程管理”。
5.由于医生、患者和客观条件等影响，往往并不能百分之百的按照既定的快速康复外科方案进行。重点是抓住核心，全流程管理。观念更新、微创手术、营造氛围、液体管理、饮食管理、疼痛管理、体力管理。
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