今天我们来讨论一下Hartmann造口还纳术。
常见的造口还纳术多为双腔肠造口的还纳术，比如回肠或者横结肠的双腔造口。此前我们已经讨论过此类造口的还纳技巧，尤其是在一针法造口术的基础上，还纳更是分分钟的事情。
今天我们不讨论此类常见的造口术，而专门讨论一下比较少见的Hartmann造口还纳术。
这里仅是个技术贴，不讨论病人综合治疗的问题，因为作为一个普外医生，你早晚会遇到需要还纳造口的Hartmann术后病人。
先来讨论几个陷阱：
1、造口还纳术中出现副损伤（肠管、膀胱、阴道、输尿管等）。
2、造口肠管距离残端过远，不能直接吻合。
3、游离结肠脾区损伤脾脏。
4、游离结肠脾区，仍不能吻合，需要离断结肠中血管后才能将结肠下拉接近直肠残端。
5、离断结肠中血管后发现患者没有右结肠血管，仅有回结肠血管。
6、仅有回结肠血管将意味着回盲部和直肠残端吻合。
7、回盲部需要翻转度才能和直肠残端吻合。
8、回盲部和直肠残端吻合！！！光想想都挺吓人的！！！会不会容易漏？？？会不会功能不好？？？
9、会不会游离过程中出现阴道壁损伤，术后直肠阴道瘘？
……
现在你是不是已经不想做这台手术了！！！
可手术还是要做的。
这里有几个小技巧！
1、切口建议选择沿着造口中线的纵切口，向上下方适当延长。如果第一次是开腹手术，走的正中切口，更推荐沿着造口中线的纵切口，一般不推荐中线切口。尤其是在游离结肠脾曲和盆底更有优势。
2、完全游离造口。
3、判断是否需要游离结肠脾区。
4、游离后如需要节约近端结肠，可使用直线切割闭合器闭合残端（提前放入抵钉座）。
5、充分扩肛、润滑直肠、置入25mm或26mm管状吻合器枪身。钉仓抵住直肠残端，主刀在盆底触诊直肠残端，感受吻合器钉仓，自中心向四周游离，直至钉仓上方覆盖的阴道壁、子宫、附件、输卵管（女）、精囊腺、前列腺、输精管（男）以及盆壁、盆底组织（包括输尿管等）完全被推移开，吻合器的环形钉仓上覆盖的盆底组织除直肠壁残端（可以有一定的腹膜化）完全暴露。
6、因为游离过程往往比较困难，一般不需要过多游离直肠残端，只要能完成吻合即可。
7、确认吻合无张力后，完成吻合（吻合器严格按照说明书来使用----拧紧后压榨15S，继发后再保持15S。因为此时两端，尤其是远端直肠残端往往是较正常组织明显增厚的。继发后检查吻合器上切缘的完整性十分重要，因为大多数情况下，吻合后经腹部是看不到吻合口的）。
8、可能的情况下在吻合口近远端减张数针（一般很难在吻合口附近减张，可以在近端肠管肠壁与周围盆壁之间减张）。
9、放置肛管，视情决定是否保护性回肠造口（绝大多数病人并无比较，但确实吻合不满意时需要采取保护性回肠造口），如果需要行保护性回肠造口，就不要犹豫，毕竟回肠双腔造口还纳要安全的多。
掌握了这几个小技巧，再回头看前面提到的陷阱-----天空飘来五个字。
当然还有一点需要重视的就是手术时机，一般不要在首次术后3个月之内做，原因你懂的！
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