本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第6期
一期同步切除安全有效任黎肝脏是结直肠癌远处转移最常见的靶器官，约25%的结直肠癌患者在确诊时即伴有肝转移，其中有10%~20%的患者可获得原发灶及转移灶的根治性切除机会，而且术后的5年生存率可高达37%~58%。但对于这些患者是采取原发灶和肝转移灶一期同步切除，还是二期分阶段切除，目前仍有争议。
以往多采取二期分阶段的手术方式，通常先处理结直肠癌的原发灶，继而切除肝转移灶。这种方法有利于评价原发灶切除后是否出现新的不可切除的转移灶，可避免不必要的肝切除术：患者在肝转移灶手术前有机会接受一定的术前化疗，可能有利于提高总体疗效；同时，分阶段的手术由于分散了手术创伤从而降低了手术的风险。但是由于必须经历两次手术，不仅不能减少麻醉和手术并发症的总体发生率，还延长了总住院时间，增加了总住院费用，并会给患者带来更大的心理负担。
随着外科技巧、麻醉技术以及围手术期处理等诸多领域的进步，近年来，越来越多的临床数据表明，对于可根治的结直肠癌同时性肝转移进行一期同步原发灶及转移灶切除是安全的。年，Reddy等[3]回顾性分析了例行手术治疗的同时性结直肠癌肝转移患者的数据，其中例实施一期同步切除，例实施分阶段手术，结果显示，在选择性的患者中，一期同步切除手术并不增加手术病死率和术后并发症的发生。同年，Capussotti等在针对需行较大范围肝切除的同时性肝转移患者施行同步切除或分阶段切除的回顾性分析显示，两组患者的围手术期病死率差异无统计学意义，而同步切除的并发症发生率明显低于分阶段切除患者（32.6%比56.30/0,P=0.）。同样，年Martin等的报道也有类此的结论，同时指出，一期同步切除术可明显缩短患者的住院时间（18d比10d．P0.）。由此可见，对于条件合适的患者，即使需要较大范围肝切除，联合结直肠癌原发灶切除依然是安全可行的。
在同时性结直肠癌肝转移患者中，实施一期同步切除原发灶及转移灶的手术方式正被更多的外科医生所接受。美国纪念斯隆一凯特琳癌症中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter，MSKCC)在年前，约有51%可切除的同时性结直肠癌肝转移患者接受分阶段切除手术，而白年以后仅6%的患者接受分阶段切除手术[6]。近期Silberhumer等的分析结果指出，一期同步切除的手术时间更短[(5.9±1.6)h比(9.2±2.2)h，P0.01、术中失血量更少[(±)比(±)ml，P0.01]，且缩短了术后平均住院天数[(10±5)d比(18+7)d，P0.01]；同时没有增加术后并发症发生率和围手术期病死率。
除了手术安全性的因素外，远期疗效也是考量采用一期同步切除手术方式的重要指标。Thelen等分析了例同时性结直肠癌肝转移患者接受原发灶及转移灶手术的资料，其中40例接受了一期同步切除，另外例患者采用了分期切除的手术，结果显示，两组患者的术后1年、5年和10年生存率无明显差别。Moug等进行的配对研究同样显示，一期手术切除患者与分期手术相比，肿瘤中位复发时间（10月比14月）、中位生存期（39月比42月）及5年生存率（21%比24%）的差别均无统计学意义。近期报道的Elagili等的研究结果依然表明，一期同步切除和二期分阶段切除在患者2年无疾病生存率（30%比34%．P=0.58）及总生存率（67%比62%,P=0.86）方面均无明显差异。由此可见，一期同步切除和二期分阶段切除的远期疗效相当。
一期同步切除手术不仅安全有效，且避免了患者两次手术打击，减轻了心理负担，具有诸多社会经济学方面的优势，但也增加了手术的创伤，故实施时应掌握一定的适应证。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(年)》指出：肝转移灶较小且多位于周边或局限于半肝、肝切除量低于50%、肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者适宜一期同步切除。对于一期同步切除的适应证仍在不断修订和完善中，以往认为，能在结肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，是选择此手术方式的依据之一。但目前在两切口内（如乙状结肠和直肠癌）完成一期同步切除已不再是禁忌，只是对患者的选择应更为慎重。尤其随着微创手术的长足进步，乙状结肠或直肠癌肝转移的一期同步切除手术越来越容易被接受和实施。
医院结直肠外科白年起开展结直肠癌肝转移一期同步切除手术，自年开始联合腹腔镜和机器人系统等微创技术，实现了部分或全部的肠肝同切的微创尝试。近期，笔者对在医院结直肠外科行一期同步直肠或乙状结肠癌及肝转移灶切除术患者的资料做了初步统计，其中有32例施行全机器人辅助的同步切除，另有34例进行开放（两切口）的同步切除术，结果显示，两组患者在手术时间[(.1±89.1)min比(.8±83.3)min，P=0.]、总体并发症(16%比8%，P=0.)等方面无明显差别，但全机器人辅助的手术组患者术中失血量更少（80ml比ml．P0.）、获取淋巴结更多[(14.7±6.4)枚比(11.8±4.0)枚，P=0.]、更早排气以及进食固体食物，术后的住院天数也明显减少(7d比8d，P=0.)。可见，微创技术的应用的确明显减少了手术创伤，加快了术后恢复。综上，对于大多数初始可切除的同时性结直肠癌肝转移患者，一期同步切除是一种安全和有效的方法，由经验丰富的医师团队实施该手术并不明显增加手术并发症和围手术期病死率。但同时，直至目前，该方法的优势尚缺乏前瞻性多中心随机对照临床研究数据，这必将成为该领域今后