为您准备系列饕餮盛宴，零距离围观CSCO肿瘤微创外科专家委员会主委尹路教授团队，开展的疑难手术。
病例介绍
?患者男性，74岁。
?主诉：腹胀8月余。
?现病史：患者8月前无明显诱因下出现腹胀，伴乏力、纳差，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。当时未重视。2月前腹胀未见明显好转，医院胃镜提示十二指肠球部多发溃疡，幽门管增生改变，胃底贲门下息肉。腹部B超：慢性胆囊炎。予以抑酸、护胃治疗，但患者症状未见明显好转。患者为进一步治疗，上腹部CT提示横结肠恶性占位，考虑结肠癌，侵及浆膜面，累及邻近小肠可能；腹腔内及腹膜后区多发稍大淋巴结。
?既往史：高血压，口服厄贝沙坦，控制可。
?血液学检查基本正常。
?心电图：窦性心律，电轴不偏。
?心超：左室舒张功能减退。LVEF：60%。
?肺功能：轻度限制性通气功能障碍，残气正常，肺弥散功能中度减退。
?上腹部增强CT：横结肠恶性占位，考虑结肠癌，侵及浆膜面，累及邻近小肠可能；腹腔内及腹膜后区多发稍大淋巴结。
?下腹部增强CT：前列腺增大，伴钙化灶。
?腹部立卧位平片：未见明显异常。
?肠镜：插镜至横结肠近肝区，半周粘膜充血，肠腔狭窄，内镜无法通过。置入导丝通过狭窄处，造影示狭窄长度约2cm，近端结肠稍扩张。支架置入后见粪便涌出。病理：高级别上皮内瘤变，伴坏死和癌变。
术前诊断
?结肠肝曲恶性肿瘤伴梗阻
?肠道支架置入状态
?高血压
手术方案
腹腔镜下右半结肠肿瘤根治术
团队手记
手术体会：患者是一位诊断为横结肠癌伴有梗阻的老年男性。术前患者已经有腹胀病史8月。腹腔CT证实横结肠靠近肝曲的位置存在占位。由于患者存在梗阻，因此首要考虑是能否解除梗阻，为手术治疗争取时机。再者，该患者入院评估时发现其存在一定程度的营养不良风险，如能在术前为其实施预康复支持治疗，则可能会降低患者术后营养风险及围手术期并发症的发生率，为患者的后续综合治疗赢得先机。因此，该患者入院当天即请消化内科医生在肠镜下行支架置入术，支架置入后即可见粪便喷涌而出，患者回病房后又多次排便排气，经过治疗后诉腹胀完全缓解。经过一周的肠内营养支持，患者今日全麻下行肿瘤根治术。术中发现肿瘤已经突破结肠浆膜层，外侵邻近小肠，导致小肠狭窄。遂术中再行小肠狭窄段切除。术后对标本解剖时，发现患者横结肠肿瘤跨度比较长（约10cm），网状支架在位。回顾该患者的整个治疗过程，虽然患者治疗如预期顺利实施，但我们仍需要思考一个重要的问题，就是当面临结肠癌合并肠梗阻的患者时，究竟是选择肠道支架还是肠梗阻导管更加适宜？哪个更能降低患者的医疗风险，更能保证其医疗安全？第二个问题就是手术时机的问题，何时手术更佳？我们曾经讨论过这个问题，也分析过支架和导管的优劣。其中大家最关心的问题主要还是对于支架置入术后的结肠穿孔和支架移位风险的评估。对于一部分患者，肠道支架置入是可行的，但肠道支架也存在禁忌症，如肠道穿孔、粘连、肠外肿瘤的压迫导致的肠梗阻。肠道金属支架直径较粗，一般均在肠镜外释放，梗阻位置越高，其难度越大，并发症风险也就越大。因此有人将右半结肠梗阻列为支架置入的禁忌。而对于其他部位的梗阻，有研究认为左半结肠梗阻支架置入成功率高于脾区以上的近端肠腔。而乙状结肠长度较长、直径较宽、活动度较大，支架置入难度也大，穿孔风险也高。除了部位之外，梗阻的程度也是考虑因素之一。如果肠腔已经完全闭塞，即便是导丝也无法通过梗阻段，那么显然支架是不合适的。此外，梗阻的范围对于支架的成功率也有影响。有研究认为超过10cm以上的梗阻肠段，支架置入的操作难度大，手术成功率低，并发症也较高。穿孔的出现和多种因素有关。闭襻性肠梗阻患者肠腔压力大，容易出现穿孔；肠镜下对梗阻部位进行扩张时，其穿孔发生率可能会增加3倍以上。另外，如果梗阻段位于肠道折角或者梗阻程度较高时，也容易发生穿孔。支架展开时应该轻柔缓慢，否则有可能因为支架对肠壁突然施压导致肠壁穿孔。目前，大宗样本研究统计后认为肠道支架置入后肠穿孔的发生率在5%左右，发生穿孔患者的病死率可达16%。我国学者研究发现肠道支架用于急诊肠道肿瘤相关梗阻导致的穿孔率为1.5%-6.4%，另外有2.4%的患者置入支架后梗阻无法缓解。另外一个风险是支架移位。因为正常情况下结肠运动方式为集团运动，在肿瘤周围往往存在逆蠕动，易导致支架移位。此外，结肠外肿瘤的压迫，也容易导致支架移位。目前关于支架移位的发生率报道较少。另外，支架置入后的患者在完成各项准备后应该尽早行手术治疗。如果一部分晚期肿瘤患者接触梗阻后考虑行放化疗，则有可能增加肠道穿孔和支架移位的可能性。有研究发现贝伐珠单抗相关的穿孔是未化疗组的3倍。当然也有相反的结果报道。此外，一些新型的药物支架仍在研发中，尚未应用于临床。关于手术时机选择的问题，对于大部分肠癌伴梗阻的患者，仍然优先考虑解除梗阻后再行手术。只有无法解除梗阻或者患者出现穿孔等并发症时考虑急诊手术。急诊手术患者造瘘的几率较择期手术高，并发症多（切口感染、腹腔感染、吻合口瘘等），排气时间长，住院时间长。而且远期疗效来看，急诊手术患者的局部复发率高，总体生存时间有一定程度的下降。关于支架置入后手术时机的问题，有研究认为支架置入术后10天后行腹腔镜手术较适宜。也有研究认为支架置入后并发症多集中在5天内，因此6天后行择期手术较适宜。也有学者认为应该结合患者支架置入后恢复的情况决定，支架置入后3-16天后均可行择期手术。因此，对于肠癌伴随肠梗阻的患者，应该从综合治疗的角度进行考虑。首先由消化内科解除梗阻。根据患者的实际情况考虑急诊手术还是择期手术，或者药物治疗，以使患者获得最大获益。来源：掌上医讯
发布：孙慧瑶
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