孟庆义
医院第一医学中心急诊科
主任医师
咯血(hemoptysis)是临床常见症状之一，可从痰中带血丝到无痰情况下的大量咯血不等。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但并非只局限于呼吸系统疾病，循环系统、血液系统、先天遗传性疾病及中毒性疾病等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。故在临床上准确判断咯血的病因，对于是否能够及时采取正确治疗而改善患者的预后至关重要。但如何从众多可造成咯血的疾病中，迅速准确的找准病因，清晰的临床诊断思路显得十分重要，“举一纲而万目张，解一卷而众篇明”，本文将按思维顺序讨论咯血病因的五步思维诊断法。
一、出血来源分析
咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出，故首先确定出血是否源自下呼吸道。在临床上必须与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。
咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别。前者常有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰一般无柏油样便；后者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色，混有食物残渣胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。如咯出物的pH值呈碱性、泡沫样、和/或存在脓液，这三个重要特征支持源于呼吸道。
二、优先考虑常见病因
在数十年前，研究表明造成90%大咯血的病因是结核病、支气管扩张症和肺脓肿；但近些年来的病因研究发现，支气管扩张症、结核病、支气管肺癌及各种肺部感染被认为是大咯血最常见的病因
1支气管扩张症
支气管扩张可由既往细菌或病毒感染、囊性纤维化、结核病、免疫缺陷性疾病、慢性气道炎症、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、或气道黏膜纤毛清除结构受损(如Kartagener综合征、Young综合征)所致。其中慢性气道炎症引起伴行支气管树的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下及支气管周围血管丛扩张，扭曲血管或毛细血管丛破裂，都会引起迅速出血；此现象主要原因是体循环中的支气管动脉循环，需承受体循环的高压。还需注意的是，虽然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但有时临床表现会很轻微，尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症的患者。
2结核病
由活动性结核引起的大咯血可见于空洞性病变，但非空洞性病变也会出现，特点为大多数患者的痰涂片抗酸杆菌染色阳性。出血的原因通常为伴有临近血管坏死的细支气管溃疡；出血往往源于体循环中的支气管动脉循环；少部分大咯血的结核病患者出血来自肺动脉,活动性结核病还可引起Rasmussen动脉瘤突然破裂，后者特指发生在肺结核空洞内的肺动脉假性动脉瘤，它可能是一种因血管壁外的炎症性侵蚀，而缓慢扩大直到破裂的肺动脉瘤，需强调的是，此类患者体循环动脉栓塞术多数无效。其次，陈旧性结核病引起咯血的原因包括愈合后的钙化淋巴结(即支气管结石)侵蚀穿过支气管动脉并侵入气道，结构性肺损伤导致的支气管扩张症和肺空洞，陈旧性结核病区域的瘢痕癌和Rasmussen动脉瘤破裂也可引起咯血。
3支气管肺癌
支气管肺癌是咯血的常见病因之一，但出血量差异很大；约7%～10%的肺癌患者起病时就存在咯血，而大约20%的患者则在病程中某些时候出现咯血，仅有3%的肺癌患者在晚期出现大咯血。大咯血通常为肺中央型较大肿瘤，以鳞状细胞癌多见，且有80%的患者在大咯血之前的数周，就出现少量的前驱性咯血。
4肺部感染
无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症，都可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。肺部感染中肺脓肿常引起大咯血；细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血，特别是合并血小板减少症或凝血功能障碍的患者；在某些特定区域，寄生虫感染是当地常见的咯血病因，如东南亚地区的肺吸虫病；其次，严重的钩端螺旋体病也可能并发大量肺泡出血和咯血，国内曾有报道无黄疸型钩端螺旋体病也可出现致命的大咯血。单独的支气管炎是否足以导致大咯血尚存在争议，目前多数医生认为，在仅有支气管炎的情况下如发生大咯血，必定存在凝血系统疾病或其他促进因素。
三、病因系统回顾
在分析咯血病人出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查进行系统回顾分析，寻找病因诊断方向。
1怀疑循环系统疾病时
引起咯血的常见循环系统疾病有肺动静脉瘘、风湿性心脏病中的二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等；其病理生理机制主要为：①肺动静脉畸形：无论是一个还是多个畸形，也无论病因是否为遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHT，亦称Osler-Weber-Rendu综合征)，都可出现咯血。②二尖瓣狭窄时肺静脉阻力增加，肺毛细血管血液逆流进入支气管静脉，由此导致黏膜下支气管静脉曲张可能破裂；肺血流增加(锻炼、妊娠)或血容量增加(妊娠)时容易出现上述情况。③肺栓塞时小型外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝血治疗或使用溶栓剂后，少量咯血可能变成大咯血。④右心导管术可引起医源性肺动脉穿孔，以及突然发生大咯血，尤其是合并肺动脉高压，或心导管尖端被置于肺循环过于远端处，特别是维持相对较长时间时。⑤来源于右心感染性心内膜炎的感染性肺栓子，偶尔可会引起大咯血。⑥先天性心脏病或严重的肺动脉高压，可引起严重的咯血。⑦主动脉瘤可破裂入纵膈和肺，或瘤体压迫肺脏，出现次大量咯血或大咯血。
2怀疑肺部真菌感染时
在既往就有空洞性疾病和免疫功能受损(如骨髓移植术)患者中，肺部真菌感染的可能性将明显增加，如肺曲霉病、组织胞浆菌病、芽生菌病等，通过破坏肺实质和血管结构，从而引起出血。最常见的肺部真菌感染引起咯血的，是肺曲霉球，约50%-90%会出现咯血，且多为大咯血；肺曲霉球发生于先前存在的有曲霉菌种定植的肺空洞中，由曲霉菌菌丝、纤维蛋白、黏液和细胞碎片等组成。此外，侵袭性肺实质真菌感染也可引起大咯血，特别是侵袭血管的曲霉菌和毛霉菌；如在骨髓移植后出现肺实质真菌感染，则大咯血多发生在骨髓中性粒细胞生成的恢复阶段，原因是此时局部炎症可能加重。另外，组织胞浆菌病也可导致咯血，其原因是钙化的淋巴结侵蚀穿过气道和血管，发生纤维性纵隔炎。
3怀疑自身免疫系统疾病时
自身免疫性肺疾病造成的弥漫性实质性肺疾病，可引起大咯血，常见原因为肺毛细血管炎性改变，主要有肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）、肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)、系统性红斑狼疮、特发性肺含铁血黄素沉着症及显微镜下多血管炎等，这些疾病有时也可表现为弥漫性肺泡出血。
4怀疑肿瘤性疾病时
引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌、支气管内转移癌(最常见的是黑色素瘤，或乳腺、结肠、肾癌转移)和支气管类癌；后者是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为与吸烟无关，对于年轻或中年非吸烟患者，发生反复咯血，要考虑到支气管类癌；在艾滋病患者中，累及气道(和/或肺实质)的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。
5怀疑全身凝血系统异常时
凝血功能障碍可引起咯血，常见疾病有白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、和肝、肾功能衰竭等。白血病化疗或已接受骨髓移植的患者可能突发危及生命的肺部大出血，常称为骨髓移植后的特发性肺炎综合征，其病因尚不清楚；尸检病理学提示由弥漫性肺损伤，推测是由真菌或病毒感染、药物、辐射和/或血小板减少的综合作用所致；患者还可能发生弥漫性肺泡出血和呼吸衰竭，也可表现为少量咯血。其次，还需注意血栓性微血管病，显著的血小板减少及微血管病性溶血性贫血（红细胞破碎）是血栓性微血管病的特征，主要包括三大疾病：血栓栓塞性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征及HELLP综合征，还有一种罕见的出血性疾病输血后紫癜，这是由受血者的特异性血小板同种抗体所致，可与献血者的血小板发生反应，破坏献血者及受血者的血小板，主要受累者为在妊娠期间已经致敏的经产妇；近来肝素相关性血小板减少症也认为是血栓性微血管病。
6怀疑中毒性疾病时
许多毒物导致的中毒都可累及凝血系统，表现为出血，咯血可能是其全身出血的一部分，有时甚至是其唯一表现。无明确病史的抗凝血药等药物过量、抗凝血杀鼠剂中毒等，有时明确诊断非常困难。另需要引起注意的是，一些特殊情况导致的中毒也会表现为咯血：①室内溜冰场二氧化氮暴露所致中毒：由于用丙烷制冷的冰面设备故障及通风不畅，造成室内冰场二氧化氮水平升高，使得暴露于高水平二氧化氮的人员出现咯血。曾有报道，在暴露于冰面修整器设备故障后，出现咳嗽的16名运动员中，有92%的患者主诉呼吸困难，75%存在胸痛，33%出现咯血，个别患者在影像学检查时发现肺实质阴影。②肺型氧中毒：此种情况也可出现咯血，其表现类似支气管肺炎，最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状，如胸骨后不适（刺激或烧灼感）伴轻度干咳，并缓慢加重；然后出现胸骨后疼痛，且疼痛逐渐沿支气管树向整个胸部蔓延，吸气时为甚；疼痛逐渐加剧，出现不可控制的咳嗽；休息时也伴有呼吸困难。
7怀疑胸部创伤时
胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤等均可引起咯血。但有创的医疗操作，如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等，偶可引起咯血，值得临床重视。研究表明，经皮肺组织活检时有5%～10%的患者会出现咯血，通常为少量且短暂，但仍有发生大出血及死亡的报道；关于纤维支气管镜检查的研究，发现经支气管活检、支气管内活检或刷取活检患者，大约为2%有出血。医源性损伤主要是Swan-Ganz导管引起的肺动脉穿孔，虽然这是一种罕见的并发症，但可引起大出血甚至死亡。
四、兼顾考虑少见病因
经过上述三个步骤的思考和分析后，如仍不能获得有利的诊断证据，要兼顾考虑一些少见和罕见的疾病：①气管内异物可造成咯血。②血管与气管支气管之间形成瘘管，如主动脉和气管(尤其是左支气管)之间形成瘘管，常合并胸主动脉瘤；气管无名动脉瘘是气管造口术的一种罕见但潜在危及生命的并发症，最常发生于气管造口插管位置过低时，因为无名动脉于胸骨上段平面横过气管的前外侧面，插管时可直接损伤无名动脉。③气管子宫内膜异位症，亦称替代性月经，其特征为反复咯血并与月经周期同步，还有胸腔内子宫内膜异位症通常累及肺实质，偶尔也可累及气道导致咯血。④吸毒时肺出血，约有6%的长期吸食古柯碱者存在咯血，表现为弥漫性肺泡出血，其机制可能为肺血管收缩合并上皮细胞和/或内皮细胞缺氧性损伤，以及吸入物质对肺泡上皮细胞产生的直接毒性。⑤应用血管内皮生长因子抑制剂－贝伐珠单抗治疗时，也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者更易出血。⑥支气管Dieulafoy病，为浅表、紧贴支气管黏膜的上皮下支气管动脉破裂出血，其发病原因不详,可能与支气管肺动脉先天发育异常和(或)后天的慢性炎症刺激和损伤有关。⑦结缔组织遗传缺陷，特别是血管型埃勒斯-当洛斯综合征（Ehlers-Danlos）综合征，又称弹力过度性皮肤（hyperelastiacutis）、全身弹力纤维发育异常症，它是一种有遗传倾向影响结缔组织的疾病，与胶原代谢缺陷相关；患部皮肤弹力过度伸展，触摸柔软，犹如天鹅绒感；因皮肤过度伸展、易碰伤形成伤口、血管脆而易破裂、出现皮肤青肿，常并发关节脱臼，心血管、胃肠道可膨大呈现管壁瘤、胃肠憩室、膀胱憩室或破裂穿孔等。⑧内脏异位综合征，是一类因胚胎期内脏左右侧非对称结构无法正常建立，而导致的综合征，可分左侧异构及右侧异构，主要累及消化系统、呼吸系统以及循环系统等多个器官组织，研究发现大多数内脏异位患者，存在原发纤毛运动障碍，后者导致易患感染，从而出现咯血。
另一种少见的情况是隐源性咯血。即便是经过包括支气管镜检查在内的多项检查仔细评估后，仍有5%～15%的咯血患者原因不明，被归为隐源性咯血或特发性咯血。部分隐源性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。有研究随访例隐源性咯血患者，随访期平均为6.6年，其中有7例诊断为肺癌，；还发现在因大咯血需要进行手术治疗的隐源性咯血患者中，存在浅表的、位于支气管上皮下的支气管动脉(Dieulafoy病)。另有研究观察了67例隐源性咯血，发现预后通常良好，且大多数患者在随访的6个月内出血消退。
五、针对性辅助检查
根据概率学原理，咯血的辅助检查的最早选择应始于初始病史采集和体格检查，并随着辅助检查的深入，而逐步调整诊断策略。在病史采集中，需重点找出提示上气道或胃肠道为出血根源的病史或体格检查信息，其他一些重要病史特征包括年龄、吸烟史、咯血持续时间和出血量，以及伴随急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的症状(痰出现变化、脓性痰中带血丝)等。如果病史、体格检查或辅助检查提示咯血出于某种特定原因，则选择进一步辅助检查之目的是确证可疑诊断。
如果某咯血患者的主要特征为年龄小于40岁、无吸烟史、咯血时间持续小于1周、胸部X线检查结果阴性，这提示恶性肿瘤的可能性极小，并有提示急性支气管感染的征象，如脓痰中带血丝，则无需立即进行进一步的检查，可先进行抗感染治疗，再根据脓痰改善后咯血复发情况，确定是否进行更高级的检查。临床诊断针对咯血的常用的检查项目有如下几类。
1痰检查
观察痰的性状对诊断十分重要；如痰中有小血点或血丝，提示外伤、支气管肺癌、肺结核；血脓痰相混，提示肺炎、肺脓肿急性期（有腥气）；支气管扩张症的痰，存放后分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓块；粉红带泡沫，见于肺水肿和左心衰竭；鲜红色痰，见于呼吸道外伤，肺部结炎症、梗死、瘀血，血液系统疾病，支气管扩张症和肺脓肿；铁锈色痰常提示大叶性肺炎；巧克力色血痰，要想到阿米巴肝脓肿穿破到肺；暗红色痰，见于尘肺；血痰带蓝绿，提示铜绿假单孢杆菌感染。痰涂片检查有助于发现抗酸杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵等。
2常规检查
血常规中红细胞计数与红细胞比容可评估出血量和出血时程，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性；出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查有助于出血性疾病，或其他凝血系统疾病的诊断；尿分析和肾功能可用于诊断肺出血肾炎综合征或肉芽肿病伴多血管炎(Wegener’sgranulomatosis)而引起出血的情况；脉搏血氧饱和度或动脉血气分析可用来评估患者的氧合水平，对具有发生肺栓塞危险因素和通气血流比值异常的患者应考虑肺栓塞的可能。
3胸部X射线检查
咯血患者应常规进行胸部X线检查。胸部平片或CT检查有助于发现细小的出血病灶；对于疑似肿瘤、慢性支气管炎、病史或X线平片提示支气管扩张或动静脉畸形的患者，首选高分辨计算机断层扫描；如果咯血持续且最初支气管镜检查结果阴性，应再进行高分辨率计算机断层扫描。虽然高分辨计算机断层扫描作为初始诊断操作的相对效用仍存在争议，但在拍摄胸部X线平片后，还是应尽早进行高分辨计算机断层扫描，对寻找咯血的原因有重要价值。
4纤维支气管镜检查
支气管镜检查对于具有肿瘤或慢性支气管炎危险因素(尤其是吸烟)的患者是首选的辅助检查；原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者也应考虑支气管镜检查，同时取活体组织进行病理检查。如果咯血持续且最初高分辨计算机断层扫描结果阴性，应再进行支气管镜检查。支气管镜检查常可定位咯血部位并直视造成出血的支气管内病变，并提倡在咯血时或在咯血停止后48h内进行，进行紧急支气管镜检查更可能直视到活动性出血或出血部位，需要强调的是，早期检查和延迟进行支气管镜检查相比，对患者的临床结局无明显影响。其次，在原因不明的咯血患者中，最有可能查出肿瘤的危险因素主要有：男性，年龄较大（40岁～50岁以上），吸烟史（大于40包／年），咯血持续大于1周,存在这些危险因素的患者应进行支气管镜检查，遗憾的是支气管镜检查发现肿瘤的阳性率通常低于5%。
总之，“思则睿，睿作圣”，优秀的临床医生不但要有足够的知识和经验，还应在工作学习中进行回味思考，反思中再度升华，以具备一定的创新和变通的能力，这样在遇到问题时，就很自然的形成清晰思路，和严谨的逻辑分析能力。咯血是临床常见症状,很多疾病均可引起咯血；“主大计者，必执简以御繁”，树立缜密、清晰的临床思维，对寻找咯血原因，明确原发疾病，减少误诊漏诊有重要的指导意义。
▼参考文献▼1.张秋河，刘芳.误诊疾病数据库冶单病种误诊文献研究：小儿特发性肺含铁血黄素沉着症[J].临床误诊误治，，29（5）:15-20DOI：10./j.issn.-..05.
2.孟庆义.急诊临床思维[M].北京:科学技术文献出版社；1
3.孟庆义.临床诊疗精要系列丛书[M].急诊内科诊疗精要（第2版）.北京:军事医学科学出版社,2,9
4.张文武.急诊内科手册（第2版）[M].北京:人民卫生出版社,，9
5.TanrivermisSayitA,ElmaliM,SaglamD,etal.Thediseasesofairway-trachealdiverticulum:areviewoftheliterature[J].JThoracDis,,8(10):E-E.
6.RaliP,GandhiV,TariqC.Massivehemoptysis[J].CritCareNursQ,,39(2):-.DOI:10./CNQ..
7.王春霞，丁连明，蒋延龄.支气管结石一例长期误诊报告[J].临床误诊误治，，29（9）:16-18DOI：10./j.issn.-..09.
8.QiuJ,LinW,ZhouML,etal.Primarysmallcellcancerofcervicaltrachea:acasereportandliteraturereview[J].IntJClinExpPathol,2,8(6):-.中科医院获“聚力共健”品牌影响力企业白癜风的病因