王静卢晓倩曹殿波
来源中华肺部疾病杂志(电子版)年06月第12卷第3期-
关键词真菌感染，肺部;白血病;化疗;多脏器
中图法分类号Ｒ．71;Ｒ
文献标识码B
DOI10．7/cma．j．issn．-．．03．
病例资料患者女性,42岁,因“咽痛?牙龈肿痛?发热20余天”于年5月13日入院?既往否认肝炎?结核及手术史?查体:体温37.8℃,贫血貌,齿龈增生,头颈部浅表淋巴结可触及肿大?咽部略充血?红肿,双肺?心脏?腹部查体未见异常?血常规:WBC4.5×/L,RBC2.23×/L,PLT67×/L,Hb78g/L,中性粒细胞绝对值(NE#)0.22×/L?入院后给予抗炎治疗,体温降至正常?经骨髓活检确诊为急性髓系白血病AML-M5(中危组),于年5月16日起行(去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷)方案化疗?化疗间歇第14天,骨髓象未缓解,患者出现间断发热,炎性指标超敏C反应蛋白升高,肺CT提示肺内感染?脾脏未见异常,见图1?故采用伏立康唑加亚胺培南联合抗炎治疗?化疗间歇第21天,骨髓象部分缓解?年6月26日起给予方案强化巩固治疗?第二化疗间歇第8天,患者出现发热,体温达39℃,伴寒战?大汗,超敏C反应蛋白47.20mg/L,降钙素原19.81ng/ml,痰培养见肺炎克雷伯菌肺炎亚种,复查肺CT提示肺内感染加重?先后给予美洛培南?阿米卡星?伏立康唑?替考拉宁?泊沙康唑?万古霉素及左氧氟沙星抗感染治疗?第二化疗间歇第16天,患者出现左季肋部疼痛,腹部彩超未见明确异常?腹部CT显示脾实质不均匀低密度伴周围渗出,见图2?给予抗炎及对症治疗,患者仍间断发热及左季肋部疼痛?第二化疗间歇第57天,患者左侧肋下局部软组织隆起,皮肤变红及皮温升高,1周后左侧肋下包块破溃,流黄白色脓液及偶伴臭味,脓汁真菌涂片查到真菌孢子?胸腹部CT提示肺内真菌感染,见图3;脾实质内液气混杂密度影,蔓延至左侧胸腹壁,累及结肠脾曲?左肾实质,伴左侧第10-11肋骨骨质破坏,见图4?遂于年9月18日全麻下行剖腹探查术,术中见腹腔大量脓液及粪便,胃?脾表面被覆脓苔,脾脏体积小,脾脏结肠瘘?遂行脾切除术?左侧腹壁窦道切除?结肠脾曲部分切除?肠吻合术及回肠造瘘术,并行胃部分切除术?术后病理示脾坏死?结肠穿孔,坏死周围及穿孔区周围?胃壁浆膜及肌层见大量急慢性炎细胞浸润?脓肿形成?肉芽组织及纤维增生,伴多核巨细胞反应及坏死样物,见图5?患者病程中白细胞计数及超敏C反应蛋白变化过程如图6所示?术后患者恢复较好,进食?排气排便正常,于9月27日顺利出院?讨论侵袭性真菌病(invasivefungaldiseases,IFD)是急性白血病等免疫缺陷患者死亡的主要病因之一,在急性髓系白血病患者的发病率高于急性淋巴细胞白血病患者,且诱导化疗期发病率高于巩固化疗期?诱导化疗?严重的中性粒细胞减低?血清白蛋白减低?中央静脉留置导管等是急性白血病患者发生IFD的独立危险因素[1]?白血病患者IFD好发于肺?鼻窦?口腔?皮肤软组织?胃肠道?泌尿道,也有发生于肝脏?脾脏及脑内的病例报道[2-4],偶有报道引发多发性骨髓炎[5]?IFD的临床表现取决于感染部位?免疫抑制的程度及感染的病原体,不明原因发热是最常见的症状?在IFD中,侵袭性曲霉菌病(invasiveaspergillosis,IA)占免疫功能低下患者(如血液系统恶性疾病,造血干细胞移植和实体器官移植受体,以及自身免疫病等)真菌感染发病率和病死率的大部分[6]?Hori等[7]回顾了-年例血液系统恶性肿瘤患者的尸检结果,对其中临床资料完整的例侵袭性曲霉菌病进行了分析:其中肺或支气管受累例,两个以上器官受累的占52.4%,累及脾占15.9%,累及下消化道11.2%,累及腹壁?骨?皮肤各占0.9%?脾受累表现为脾脏梗死或脓肿,下消化道受累表现为溃疡?脓肿或栓塞?Forghieri[8]报道了1例急性淋巴细胞白血病诱导化疗后发生肺及脾脏侵袭性真菌病的病例,其临床过程与本例患者相似,即化疗后粒细胞明显减低?持续发热,肺内提示真菌感染,系统抗炎治疗效果不佳?随病程进展患者出现左上腹疼痛,腹部CT提示脾内低密度病变?脾切除术后病理提示脾组织严重坏死伴炎症浸润?本例为急性髓系白血病患者,诱导化疗后处于免疫抑制状态,白细胞持续明显减低,具有发生IFD的危险因素,随着病情进展,肺?脾脏?结肠?肾脏?腹壁及肋骨均有受累,而且伴有脾脏-结肠-腹壁瘘,虽可为血行播散及直接侵犯两种机制并存,但从病程过程影像变化分析,推断为肺内真菌感染血行播散致脾脓肿,进而发展成脾结肠瘘?腹腔脓肿及腹壁瘘?肋骨破坏?IFD临床表现和体征缺乏特异性,故IFD的诊断比较困难[9]?IFD的诊断参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup,EORTC/MSG)制定的标准,对于临床或影像学怀疑真菌感染的患者,确定IFD诊断需在显微镜下明确组织内真菌成分,或在无菌部位培养出真菌菌团[9]?疑似IFD诊断是在非无菌部位(包括支气管灌洗液)培养出真菌菌团或满足1~3条肺部特异性影像表现(致密的,边界清楚的病灶,伴或不伴晕征,空气新月征或空洞),同时伴有血清半乳甘露聚糖(GM)或β-D葡聚糖阳性[10]?但上述诊断方法敏感性不高?传统的培养方法即便阳性结果,也有一定时间延迟或在感染的晚期阶段才能明确?因此,提高IFD治疗效果?降低病死率的早期诊断很难做出?研究表明急性髓系白血病接受化疗的患者中,很大一部分肺部真菌感染患者并不满足EORTC-MSG定义中的典型特异性影像表现,因此当发现一些不十分典型的胸部CT征象时,包括边界不很清楚的实变?微结节?磨玻璃密度和其它小气道病变,也应怀疑到IFD可能并进一步明确诊断[10-12]?但也有研究表明,这些特异性低的征象在无症状的急性髓性白血病(AML)新诊断患者中就有一定的存在比例,容易导致IFD的过度诊断,因此影像表现一定要与临床信息紧密联系起来确定IFD诊断[13]?临床往往根据患者有危险因素?发热或胸部CT提示肺部感染给予经验性或预防性抗真菌用药?本例患者病程中也曾多次进行痰培养?血培养等检查,均未早期发现脾真菌感染的直接证据,出现脾脏-结肠-腹壁瘘时才得以明确,提示多脏器真菌感染诊断的困难性与复杂性[9]?因此，对于白血病化疗患者，当临床出现感染症状及影像怀疑真菌感染时，应该联合采用血培养、s-GMI检测、支气管肺泡灌洗、s-BDG检测等方法提高早期诊断率，及时给予有效的抗真菌治疗。若持续发热的患者抗真菌治疗不能完全缓解，要警惕其他部位复合性病变，并给予及时恰当的个体化治疗，从而改善患者预后［14］。[参考文献]
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(收稿日期:-01-18)
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作者单位:长春，医院放射线科
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