临床组分享
肠道肿瘤的诊断与治疗
前言
提起肠道肿瘤(tumorsofintestine)，诸位同学或许会感到陌生，然而它已成为癌症界的主要“杀手”之一，蚕食着数以万计人类的生命。这一疾病有何病征，又如何被治愈呢？我们跟随临床组的讲解一起来看看吧！
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流行病学
Epidemiology
流行病学研究表示，结肠直肠癌是美国男性和女性癌症死亡的第三大常见原因，年有人死亡。在被诊断为转移性结直肠癌的患者中，大约70%至75%的患者存活超过1年，30%至35%的患者存活超过3年，只有不到20%的患者存活超过5年。其中，患者男女比例为2-3:1，以40-50岁年龄组发病率最高。
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临床表现
ClinicalFeature
在临床上，结肠直肠癌主要表现为：大便性状和习惯改变；腹痛或者腹部不适；腹部肿块、急慢性肠梗阻表现；慢性消耗性临床表现；急性肠穿孔或者腹膜炎。
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诊断
Diagnose
结肠癌的诊断
诊断方面，结肠癌与直肠癌所采用的方法有所不同：结肠癌诊断的Ⅰ级推荐为全结肠镜检查+活检a，Ⅱ级推荐为腹部/盆腔增强CTb+手术探查；
直肠癌的诊断
集团各大板块虽已初步形成，但板块内部资源有待进一步整合,条块分割、斧白为政的现象依然存在，没自发挥整体合力和资源的最大效用。
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结肠癌分期
ColonCancerStaging
结肠癌的临床分期通常采用TNM型分期，代表意义如下图所示：
根据病情严重程度，又可分为Ⅰ~Ⅳ期，
分别出现的病征有：
Ⅰ期T1、T2、N0、M0，
Ⅱ期任何T，、N0、M0，
Ⅲ期任何T、N1、N2、M0，
Ⅳ期任何T、任何N、M1。
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治疗
Treatment
对于无远处转移的结肠癌，
1.可切除者：根治性切除术；
2.不可切除者：经过强化化疗后转为可切除病灶再行根治性切除术，术后行辅助放化疗（铂类药物为基础或者氟尿嘧啶类为基础）。
对于仅伴肝或者肺转移的结肠癌，
1.可切除者：原发灶与转移灶行切除术；
2.不可切除者：有肠梗阻或穿孔者，行原发灶姑息切除术；无严重并发症者，行转化治疗，后续评估是否可切除。
对于多器官转移或者腹膜转移的结肠癌，
1.无肠梗阻或出血等，行加强化疗；
2.有严重并发症，可行支架植入、造瘘等姑息方式。
（注：对于有转移的肠癌患者，行基因检测，指导靶向药物的治疗）
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靶向治疗
TargetedTherapy
版的结直肠癌治疗指南中，关于基因检测的推荐只涉及到KRAS，NRAS，dMMR(错配修复缺陷)和MSI-H(微卫星不稳定性)，而在年最新的治疗指南中，新纳入了BRAF，HER2，NTRK等新的靶点，通过基因检测，了解结直肠癌的更多分子信息，能够帮助我们找到更多的用药方案。
确诊后，医生必须尽早对每位患有转移性结直肠癌（mCRC）的患者进行基因检测，以确定疾病中的亚组，因为这些信息可能会预测治疗预后，比如HER2扩增提示抗EGFR治疗耐药。以下基因是必须进行检测的：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK。
目前，FDA批准的靶向治疗药物有：
VEGF：贝伐珠单抗、阿帕西普
VEGFR：雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼
EGFR(10%)(左侧)：西妥昔单抗，帕尼单抗
BRAF(7-10%)：BRAFVE突变属于BRAF激活突变，是BRAF比例最高的变异形式。具有独特的临床特征：主要出现在右半结肠；dMMR比例高，达到20％；BRAFVE突变预后差；靶向治疗药物有维莫非尼，康奈非尼
NTRK：拉罗替尼，恩曲替尼
其中，KRAS出现在30-40%的结肠癌中是最致命的癌症生长和发展的初始驱动遗传因子之一。表现出这种突变的患者通常预后较差。对于该类患者，首选贝伐珠单抗治疗，西妥昔单抗治疗无效。
部分靶向治疗药物信息统计表
在接受基因检测的结直肠癌患者中，
50%为KRAS/NRAS/BRAF野生型：左半结肠癌和直肠癌首选西妥昔单抗治疗，右半结肠癌首选贝伐珠单抗治疗；
35%到40%的KRAS或NRAS突变患者，首选贝伐珠单抗治疗，西妥昔单抗治疗无效；
5%-10%BRAFVE序列变异患者，首选贝伐珠单抗靶向治疗联合化疗或者BRAF抑制剂联合EGFR抑制剂的靶向联合治疗，BRAF和EGFR抑制剂的靶向联合治疗将总生存期延长至9.3个月，而接受标准化疗的患者为5.9个月；
而对于5%有微卫星不稳定（MSI）或错配修复缺陷（dMMR）的患者，免疫治疗可用于一线或后续治疗，中位总生存期可高达31.4个月。
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随访
Follow-up
对治疗后的结肠癌患者应进行定期复查和随访。术后前2年每3个月复查1次，以后每6个月复查1次，至5年；5年后每1年复查1次，主要随访项目包括：详细问诊、体格检查、肝脏B超、腹部CT、肿标检测（CEA、CA）。高危复发病人可考虑每1年1次胸腹盆增强CT检查（共3年）。术后1年结肠镜检查，若无异常，每3年复查一次。
ＥＮＤ
资料来源：临床组
文字整理：邢傲霜
图文编辑：邓乔岳
质量审核：周裕文、陈月云
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