严岩保命必须切乳？▲▲▲我站在手术室里，看着她右侧的乳房被整个切除。我抬手看了看手表：9分钟。医生用刀剖开的胸腔位置，徒留下一个巨大的洞，电刀划过皮肤，空气里有烧焦的味道。而那个让男人女人又爱又恨的器官，连同皮肤、乳头乳晕和脂肪，都被安置在了一边。她左侧的乳房上还清晰画着蓝色的记号笔，这个颜色在提醒我，这半边的乳房也很快会离开她的身体。我定了定神。她的脸被手术台的绿布遮盖着，全身麻醉，毫不知情。我记得医生在开始手术前还问她：“你想好了吗？两边都会切掉。”她的声音很轻：“想好了，保命。”切乳保命，这是一个极度符合人性的答案。事实上，切乳在很长一段时间内，也是乳腺癌患者唯一的选择。“在中国，乳房并不仅仅是她的，更是她的家庭的。切还是不切，并不都是女人自己的决定。”主刀医生王一澎说。他是中医院的副主任医师，他所在的乳腺外科经常一天要做多达30多台手术。王一澎医生在进行一个乳腺切除手术（严岩摄）王一澎的这句话，还能从数据中体现：一项发表在国际医学核心期刊《柳叶刀·肿瘤学》上的调查结果，专门针对中国范围的报告显示，乳房切除术占到原发性乳腺癌手术的88.8%。这意味着，近九成的中国乳腺癌患者最终被切除了乳房。而在美国，接受保乳手术的患者比例则超过了60%。保乳的意思，是只切除乳腺内肿块和部分乳腺的腺体，但保留完整或大部分的乳房。这个数据差异的背后，有着错综复杂的原因。一个周四，我在中医院乳腺外科主任王翔的特需门诊间坐了一下午。从下午1点开始，王翔的会诊室就挤满了等待加号的患者。人群中，我看到了太多年轻的面孔，她们想方设法与王翔搭上一两句话。3个多小时，30多位女性。除了部分复查需求的患者外，有两个40岁上下的患者吸引了我的注意力——王翔仔细看了她俩的影像学（超声、钼靶和核磁）检查的报告，肿块很小、位置离乳头乳晕也比较远，他判断可以保乳，但两位的反应都异常坚决，“如果有一点复发的可能，我就要切”。王翔皱了皱眉，继续说：“像你这个岁数，把你的乳腺都切掉的话，以后会后悔。”其中一个短发女人，干练而有主见：“我孩子都生完了，哺乳期也过了，切吧。”王翔转而说：“你回家和家人、配偶商量一下吧。”女性立马声音升了八度：“不用商量。我的乳房我还不能做主了吗？我老公肯定尊重我。”另外一个女人的性格有点内向，但切乳的意愿也格外坚决：“我想全切，不想给肿瘤生长的环境了。”王翔劝了下：“你的瘤子真的很小，考虑一下自己的生活质量。”女人扭捏含糊地说：“我老公不在了，我也没孩子，我无所谓了。”类似这样的案例，王翔经历的实在太多。王翔在乳腺外科有30余年的经验，经手的病患更是数不胜数，而他依然记得年主刀的第一例保乳手术，对方至今和王翔保持着联系。几十年前，女性得了乳腺癌不但要把整个乳房切除，还要切除乳房周围很大范围的皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结。这叫做“乳腺癌根治术”，自19世纪末到20世纪60年代，这也一直是乳腺癌外科治疗的主流方式，当时人们对乳腺癌的认识，局限于这是一个器官的病变，这也造成了最原始的治疗手段仅仅是切除乳房中的肿瘤。女性的乳腺癌专项检查是重中之重（图
视觉中国）20世纪70年代到80年代，美国国家癌症研究所NCI、DBCG-82TM、EORTC等六大前瞻研究证明，乳腺癌在发病初期其实是一种全身性的疾病。换言之，患者进行保乳手术与“根治术”比较，治疗效果并没有明显差异。直到90年代，保乳术才正式在中国被纳入手术治疗指南建议。至于为何推广至今，中国的保乳率依然很低的原因，一方面是医生的认知问题，王翔提到，“医生对能否做保乳手术的底气至关重要。虽然保乳和切乳的长期生存率不相上下，但在局部复发的可能性上的确有一点风险”。由于乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞会通过血液进行转移，而外科手术只是局部病灶的摘除，手术之外的化疗、内分泌治疗是治疗这类疾病的必须。但随着对乳腺癌生物学的更深入了解，保乳术后复发的比例在降低。保乳率低的另医院的综合实力。比如，是否拥有一个优秀的病理科。保乳手术中需要判断切缘有没有问题，需要“快速冰冻病理”来判断——外科医生在手术室将腺体组织从乳房中取出，迅速送到病理科，在低温（-20℃左右）条件下使组织快速冷却到一定硬度。这是外科手术科室与病理科之间的一种急会诊方式，用王翔的形象比喻来说，“一块新鲜的羊肉，你切不了太薄，你得冻起来才可以切。新鲜的标本也同理，医院的病理科无法做判断，半天发不出报告，而外科医生却在手术室等结果，这样就容易耽误时间”。不仅如此，保乳后需要有综合治疗的手段来保障手术效果，包括放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等多种手段降低它的复发率，“医院也没有这种成熟的多学科诊疗团队”。这就间接反向影响了医生对保乳的决定。中医院乳腺外科主任王翔在给病人确诊病情（于楚众摄）对于患者来说，保乳会让人本能地觉得随身携带着定时炸弹，滋生永不停息的焦虑。王一澎说：“从医患沟通角度来说，医生把自己的认识和理念传输给患者，但同时也需要患者有主动的意愿接受，有钱难买愿意啊，好多病人一听到局部复发率高，马上就放弃了。”王翔感叹：“这些病人啊，完全不知道切了之后自己面对的是什么。”残缺的乳房▲▲▲即便做完了手术，躺在病房的女人们依然不清楚自己面对的是什么。外科楼的乳腺病房，我与多个患者交流感受。一间病房有两个病床，我误打误撞地和保乳的女人聊完，转头发现另外一个床位上躺着的女人做的是切乳手术。刚刚聊的所有内容，她都听在耳朵里，即便术前做了再多的心理建设，女人眼睛里噙着的泪还是啪嗒啪嗒地往下掉，男人则坐在一边沉默。“医院之前把遗嘱都写了，我内心觉得这次是完了。”苏婷婷（化名）做的是左乳切除，“几个月前我刚做过右乳的穿刺，什么事都没有。我就开心地回家了，哪里晓得出问题的是左边啊。”苏婷婷自己做英语培训，工作之余，所有的时间都被运动填得满满当当，又是骑行又是瑜伽，根本没想到病魔缠上了身。苏婷婷和她的老公与我细数满足保乳手术的条件，这不但和肿瘤的大小有关，也与位置有关。比如是否离乳头乳晕较远，这样也便于保持乳房的外形和手术后的修复。此外，王翔提到一点，“中国保乳率低也和乳房的大小有关。与欧美的女性相比，中国女性的乳房偏小，瘤体与乳房的比例也决定了是否适合保乳”。“手术完，你看到过自己的身体吗？”我艰难地开口问苏婷婷。她摇摇头，说现在整个上半身都被裹得死死的，动弹不得。她给我指了指走廊里的病友们：“你看，这个随身带着装满血的引流器盒子，是切乳的；那个什么东西都没有，就是保了的。”乳房切除后对两性关系的影响，也完全超出了我的预期。小铃（化名）今年34岁，6年前做的左乳切除手术，也是在医生的建议下，同时做了乳房重建，也就是植入假体，这台手术持续了8小时之久。“医生说，一边切了之后，乳房没法对称，考虑到我的年纪，做重建会更好。”在之后长达半年的时间里，小铃一直都能感觉到身体里的异物感。她说，情绪不好的时候，加入了一个病友群，群里一个比她小两三岁的女孩跟她说，做了切乳之后，自己特别后悔，看镜子的时候只觉得自己是个怪物。“我和她的感觉一模一样。即便乳房重建了，我也长时间没有走出阴影。”这个“怪物”的感觉，与乳房的外观有一定原因——由于她的切乳手术做得比较彻底，乳头也没有保留。她的人造乳头由医生从后背取肉再造，一开始比大拇指还要大，手术后也一直处于肿胀的形态。从得病到化疗阶段，小铃当时的男友一直陪在身边。医院换药的时候，医生做了一个决定：没有让男生进病房。小铃还记得医生的原话，“他要经受的考验可能比较严峻”。没过多久，小铃的男友因无法承受来自家人的压力，与她分开了。小铃变了很多，如大部分乳腺癌患者对衣服的选择那样，她也开始只穿宽松的衣服了。她向我解释：“的确有女孩乳房重建后恢复自信的。但我还在持续吃药，要控制雌激素的分泌，这样一来，被保留的乳房就会缩小，而假体植入的却保持不变，整体看起来依然不太好看。”无论如何，现在的她依然感谢医生替她做的乳房重建的决定，“保乳对于心理承受力弱一些的女孩来说，日子真的要好过一点”。由于妈妈今年因乳腺癌去世了，小铃生病后的整个婚姻观发生了重大改变——坚决不要孩子，婚姻可有可无。和小铃一样决定不生孩子的患者并不少，除了遗传方面的考虑，还担心激素水平的突然变化可能引起复发。这也是乳腺癌患者要配合内分泌治疗的原因，雌激素是这类癌细胞生长的必要条件，控制住了雌激素，癌细胞就无法生存。但雌激素一消退，更年期反应就来了，所有50岁以上女性常见的潮热、心烦、失眠等一系列反应，都会因这样的治疗方式而发生在任何一个年轻乳腺癌患者身上。《亲爱的朋友》剧照对于这些乳腺癌患者来说，做完手术，医院，真正要面对自己的身体时，煎熬才正式开始。我遇见一个做了保乳手术10个月的女孩范儿。范儿被诊断为导管内癌，属于原位癌的一种，属于癌症早期阶段。但眼看着病房内症状都没有自己严重的病友都把乳房切除了，范儿心里泛起恐惧。“当时全程是蒙的，医生说什么就是什么，自己没有拿主意，总觉得是不是还不如切了心里放心些。”她心里万般矛盾。即便没有切乳，范儿至今洗澡都不愿意多看一眼自己的身体。“特别长的伤疤，一直延伸到你的腋窝，真的很可怕，难以想象如果我真的切了我该怎么活。”她意味深长地叹了一口气，“生病的时候，你打了鸡血似的，要不停地对抗病魔。当一切都静下来的时候，女人才会真正好好地看一眼自己，这时候，心情是跌落到谷底的。”生活的重建▲▲▲见到伊诺的那天，风很大，她穿着一双蓝色及膝的长袜和土黄色外套，非常显眼。她第二天要参加北京马拉松，“好不容易抽签中了，怎么也要打个卡啊”，她笑的时候会咧开嘴，露牙，眼睛眯成一条细细的线。很难想象，这个跑马的“90后”，是一个乳腺癌晚期患者。在被确诊晚期后的每个月，她都坚持跑满公里。她甚至说：“我病得越重，就跑得越多。身体状态最不好的那一年，一个月跑公里。”伊诺与乳腺癌的抗战，是以“不听医生的话”开始的。她第一次体检查出的是早期纤维瘤，病理结果出来是恶性的，医生建议做手术配合化疗，伊诺本能地抗拒，暂且不说化疗对身体的折磨，行动受限是更加无法接受的现实。“不做化疗会怎样？”医生如实回答，可能会复发。她追问：“那做了化疗会怎样？”医生摊手，也不能保证不复发。“我姐姐也是纤维瘤，没事，我就做手术，不化疗了。”就这样，伊诺只是给远在河南老家的父母打了个电话，自己做了决定。手术结束，右侧乳房保留，但依然被取走了大块腺体组织。她的目光移到自己的身体右侧，抿了抿嘴，“现在这里基本就是空的”。医院，生性好强的伊诺就开始用力甩开“病人”的标签，她开公司，做