1一般资料↑患者，男，46岁，因“反复腹痛21年余，再发加重9月”由嘉兴转入。2病史↑1、患者21年前无明显诱因下出现右下腹剧烈疼痛入当地急诊，诊断为“肠穿孔”，行“回肠末端穿孔修补术”。术后未明确诊断。患者仍反复右下腹痛，考虑肠结核，予“利福平+异烟肼抗结核（服药2年）”，但腹痛控制不佳。↑2、15年前因“肠梗阻”再次手术，行“部分小肠切除术+胆囊切除术（胆囊结石）”。术后仍未明确诊断，仍反复腹痛发作。↑3、8年前患者因反复腹痛未见好转，多次肠镜检查未见异常。就诊于上海，行小肠镜检查（具体不详），诊断为“克罗恩病”，予激素，硫唑嘌呤治疗,腹痛症状仍反复。期间曾进行肠内营养支持治疗，但各种营养液使用后出现反复腹泻。↑4、年初前腹痛加重，就诊于上海，开始“类克”治疗，5次类克治疗无效，腹痛仍反复发作。↑5、年11月，右下腹疼痛加剧，为阵发性隐痛，伴腹胀、恶心，伴肠鸣活跃，腹痛缓解后解黄色稀水便，量一般，最多达10次/天，来我院急诊查腹部CT（附图1）提示“低位肠梗阻”，梗阻点考虑位于盆腔偏右侧，以“克罗恩病，不全性肠梗阻”急诊入院。↑6、入院后炎症性肠病多学科团队MDT讨论，患者手术切片请病理科再次阅读，明确为克罗恩病。放射科小肠CT读片提示患者为小肠型CD，主要累及回肠，多节段受累，伴肠段狭窄和内瘘形成，纤维狭窄可能。进一步超声造影提示部分肠段狭窄，倾向于纤维狭窄。考虑患者腹痛，肠梗阻与纤维狭窄有关，内科药物治疗无效，建议手术治疗。内外科一直认为患者有手术指证。↑7、但患者目前存在营养不良：体重指数BMI13.5，白蛋白28.6，有手术风险，建议内科先围手术处理，营养支持治疗，择期手术。拟予以患者肠外营养支持治疗。↑8、但进一步检查发现：1.左侧颈内静脉闭锁，右侧颈内静脉血栓形成2.双侧颈动脉超声未见明显异常。3.右侧髂内静脉及髂总静脉内血栓形成，4.双下肢动脉内膜毛糙伴股深动脉、腘动脉内多发粥样硬化性斑点形成。”考虑患者全身多发静脉血栓，深静脉置管风险大，易导致置管腔内血栓形成，栓子脱落引起远端重要器官栓塞。且患者还并发右肾多发囊肿，右肾萎缩，右肾盂扩张，伴有桥本氏甲状腺炎，高血压等。↑9、经过NST小组，消化内科，血管外科，肾内科和静脉通路小组讨论，患者需肠外营养，需要建立静脉通路，选择左上肢PICC置管可能性最大，同时低分子肝素0.3mlscqd预防新血栓形成。患者及家属同意后予以PICC置管成功，行肠外营养待一般情况稳定后择期行手术治疗。↑10、肠外营养支持治疗2周，患者突发高热，查巨细胞病毒：巨细胞病毒抗体-IgM9.9Index,巨细胞病毒抗体-IgG.0AU/ml，较入院有增高，考虑合并CMV感染，予以抗巨细胞病毒治疗，后高热控制。↑11、紧接着患者出现口唇、双手指麻木，且追问病史患者既往曾出现四肢瘫痪。床旁查体：神清，向左水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肌力5级，针刺觉对称未见明显减退，双侧巴氏征阳性。联系神经内科会诊，肌电图+神经传导速度+F波+H反射提示：“1.所检神经CMAP波幅下降，SNAP波幅下降。2.下肢所检肌肉MUP运动单位电位波幅增高，时限延长。3.F波：左侧正中神经及胫神经F-M间期明显延长，余所检神经F波未引出。4.H反射：双下肢比目鱼肌H反射未引出。”因患者存在进行性全身感觉异常加重，伴球麻痹肌力减退及病理征阳性，肌电图提示神经源性病变。结合既往有类似发作病史，神经内科会诊后考虑慢性“格林巴利综合征”可能性大，进一步转神经内科专科治疗。↑12、在神经内科行相关对症支持治疗患者一般情况改善，后突发呼之不应，心电监护血氧饱和度最低46%，经吸痰，开放气道，面罩吸氧等处理无效，行气管插管后，氧饱和度维持在97-%，转入ICU。↑13、患者于ICU行呼吸机辅助通气、抗感染、维持血压等支持治疗，行气管切开后，予撤呼吸机改气切处面罩吸氧。相关治疗后患者生命体征平稳，呼吸情况可，氧饱和度%，继续转消化内科治疗。↑14、转回消化科后继续给予肠外营养支持，护肝，纠正电解质紊乱等治疗，患者考虑格林巴利综合症，予甲钴胺针对症治疗。患者情况稳定。↑15、患者于年4月行“开腹肠粘连松解+小肠部分切除+乙状结肠瘘修补+回肠造瘘术”。原切口进腹，腹腔内粘连，距回盲部px与1px回肠之间内瘘形成，局部肠腔狭窄，对应系膜可见脓肿形成，大小约4*75px，近端小肠明显扩张，肠壁增厚，质偏韧。距回盲部2px回肠与乙状结肠亦有内瘘形成，瘘管周围粘连明显。探查余结肠及腹内其余脏器未见明显异常。”分离腹腔粘连，于回肠乙状结肠瘘管后切断。经回肠瘘口行小肠减压后行回肠侧侧吻合。部分回肠切除标本病理：“送检小肠两段，大者长px，部分小肠管狭窄，内见一纵裂隙状，余肠管扩张，扩张与狭窄交界处粘膜灰红粗糙，结节状隆起。小者肠管长.5px，粘膜面粗糙伴溃疡形成，1.5*25px，深12.5px；溃疡周边见息肉两枚，大者1*15px，小者0.6*15px。镜示小肠粘膜层内见中等-大量慢性炎细胞浸润，局部见中性粒细胞浸润，伴溃疡形成，小肠绒毛变短，腺体减少，伴幽门腺化生。肠壁纤维组织增生伴炎性息肉形成。”诊断“部分回肠切除标本，炎症性肠病，符合克罗恩病。”↑16、术后2周患者开始AZA预防复发治疗。术后5月患者行“肠粘连松解+回肠造瘘回纳术”。1病例点评1、近来疑难克罗恩病患者越来越多，需多学科联合处置。本例患者是多学科联合处置的成功案例。2、对任何疑难克罗恩病患者需仔细评估，充分了解解剖结构，区别炎症与非炎症情况，需评估内科药物治疗和外科治疗的次序。本例患者反复腹痛为肠段纤维狭窄所致并伴有内瘘，内科药物治疗无效，因此英夫利西单抗（类克）效果不佳，使用药物治疗前一定要仔细评估。3、内外科合作与对话在疑难克罗恩患者的处理过程中日益重要，技术娴熟专业的IBD外科医生是内科医生的坚强后盾。4、缓解患者症状，提高生活质量是IBD治疗的最基本但是最重要的环节。点评专家——医院消化内科主任医师，博士生导师，医院炎症性肠病中心副主任内容转自
转载请注明：http://www.yfena.com/dljcy/13806.html
