本期主题
第一节食管癌
第二节胃癌
第三节结直肠癌
第四节胃肠间质瘤
第五节肝癌
第六节胰腺癌
第七节胆囊和胆管系统肿瘤
第二节
结直肠癌
结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是常见的消化道恶性肿瘤，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。直肠癌和结肠癌都是属于恶性肿瘤，一旦发现都要争取及时进行手术治愈，但由于病变位置不同，手术处理方式有所差异。另外，与其他消化道肿瘤发病状况类似，多数病人在确诊时已属于中晚期，特别需要提高早期、规范的结直肠癌诊疗认识与筛查意识。
01
结直肠癌报警症状与高危个体
早期结直肠癌病人可无明显症状，病情发展到一定程度可出现症状。结直肠癌报警症状包括：便血、黏液便及腹痛者；不明原因贫血或体重下降，腹部肿块，排便习惯改变等。
对于有上述报警症状者，特别是肛周坠胀感和排便异常者，特别强调常规作直肠指检，了解有无直肠肿瘤征象；有腹部肿块的患者也绝大多数为晚期结直肠癌。必要时需行结肠镜和腹部影像学检查。
年龄、男性、结直肠癌家族史、吸烟和肥胖，是结直肠癌发生的危险因素。符合以下①和②~③中任一项者应列为高危个体，建议作为结直肠癌筛查对象：
①年龄50~75岁，男女不限；
②粪便隐血试验（FOBT）阳性；
③有结直肠腺瘤性息肉，或溃疡性结肠炎、克罗恩病等；
④遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC），又称Lynch综合征，符合其诊断标准和家族中由HNPCC患者的人群应接受定期筛查。
02
检查方法与诊断
（一）实验室检查：
筛查结直肠癌的主要实验室指标包括；（1）粪便免疫化学测试（FIT），该测试不受食物或药物的影响。如果测试异常，需要进行结肠镜检查；（2）亦可以采取与粪便免疫化学测试结合的粪便多靶点DNA测试（FIT-DNA）方法筛查结直肠癌；或检测粪便丙酮酸激酶（M2-PK）（3）对于不愿进行结肠镜筛查的人群，可检测血浆Septin9基因甲基化。
结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移病人检测CA。
（二）内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此，内镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，需要结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
（三）影像学检查与评价
1.结肠癌影像学检查方法与评价要素:
（1）推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可用于以下几个方面：①评价结肠癌TNM分期以及肠壁外血管侵犯（EMVI）的有无；②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果，特别是可兼顾癌本身及转移瘤好发部位——肝脏。③鉴别钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。
（2）如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT有助于筛查全身转移瘤。
我国年版结直肠癌诊疗规范，推荐的以下CT结构式报告（表1），可以全面评估结肠癌CT征象：
表1.结直肠癌CT结构式报告
1.直肠癌影像学检查方法与评价要素:
（1）可通过MRI来确定直肠的位置，直肠位于从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。因而推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌病人，须在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果、；对于有MRI禁忌证的病人，可行CT增强扫描。
（2）临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查。
我国年版结直肠癌诊疗规范推荐使用结构式直肠癌MRI报告（表2），全面评估直肠癌MRI征象
表2.直肠癌MRI结构式报告
（四）开腹或腹腔镜探查术以下情况建议行开腹或腹腔镜探查术：
（1）经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；（2）出现肠梗阻，保守治疗无效；（3）可疑出现肠穿孔；（4）保守治疗无效的下消化道大出血。
（五）病理诊断分期
1.duke分期
A期:肿瘤浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。
B期:肿瘤侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。
C期:肿瘤侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移：C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。
D期:肿瘤伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。
2.TNM分期
TNM分期(表3)，较Dukes分期更准确详细的反映临床和病理情况，并强调肿瘤局部浸润深度、淋巴结转移的数量和部位以及是否有远处转移。
表3.美国癌症联合会结直肠癌TNM分期系统(第8版)
综上，我国年版结直肠癌诊疗规范推荐的结直肠癌诊断步骤见图1。
图1结直肠癌的诊断流程
03
结肠癌的治疗
根据有无远处转移、结肠癌是否可切除、以及有无并发症，决定结肠癌的个体化和分层治疗策略
（一）可切除的非转移性结肠癌的治疗
1.内镜治疗策略
（1）适应症与治疗方法
早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗的绝对适应证为结直肠腺瘤、黏膜内癌；相对适应证为向黏膜下层轻度浸润的SM1癌。采取相应的内镜治疗方法是：
1)对于隆起型病变Ⅰp型、Ⅰsp型以及Ⅰs型病变，使用圈套器息肉电切切除治疗。
2)对于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型,以及一部分Ⅰs型病变使用内镜下黏膜切除术(EMR)治疗。不推荐对结直肠早癌及癌前病变使用全瘤体组织破坏法治疗,可以用于其他治疗后怀疑有小的残留时。常用的有APC,目的是破坏消除肿瘤组织。
3)对于最大直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于10mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难者及反复活检不能证实为癌的低位直肠病变使用内镜下黏膜下层剥离术(ESD)治疗。
如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：①肿瘤直径＜3cm。②肿瘤侵犯肠周＜30％。③切缘距离肿瘤＞3mm。④活动，不固定。⑤仅适用于T1期肿瘤。⑥高-中分化。⑦治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
（2）治愈性内镜下切除T1结肠癌组织学确定标准：①粘膜下浸润小于um的病变；②无淋巴血管侵犯的情况；③肿瘤分化好；④肿瘤距切缘≥1毫米。
（2）出现以下情况需要追加外科手术
①切除标本侧切缘和基底切缘阳性(距切除切缘不足μm);
②黏膜下层高度浸润病变(黏膜下层浸润μm以上,恶性息肉μm);
③脉管侵袭阳性;
④低分化腺癌、未分化癌;
⑤癌瘤出芽分级G2以上。
2.息肉镜下切除术后处理策略
内镜检查可以判断典型的恶性息肉，但所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，还应在明确病理后再决定镜下切除方式。结直肠息肉的手术方法多种，包括圈套切除术、内镜下粘膜切除术（EMR）\）\内镜下粘膜下切除术(ESD)\分步内镜下黏膜切除术(PEMR),需要根据腺瘤大小、生长与基底状态，以及病理性质，制定相应手术方式（表4）
表4.结肠息肉分期、分层及其内镜治疗策略
结肠息肉切除后应进一步规范评估与处理（图2）。（1）预后良好：具备以下全部因素：①标本完整切除，②切缘阴性，③且组织学特征良好（包括:1或2级分化,无血管、淋巴管浸润）
（2）预后不良：具备以下因素之一：①标本破碎；②切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞），③具有预后不良的组织学特征（包括：3/4级分化，血管/淋巴管浸润）。预后不良者建议行结肠切除和区域淋巴清扫。
图2.结肠腺瘤恶变的处理流程（引自我国年版结直肠癌诊疗规范）
3.无远处转移的结肠癌手术治疗和辅助化疗
（1）手术治疗
结直肠癌一旦确诊，如无远处转移，手术根治是结直肠癌最有效的治疗方法。手术治疗方法有传统的开腹手术和微创手术两种。行腹腔镜辅助的结肠切除术应由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。根据结肠癌原发病灶及其并发症的状况，CSCO推荐的开腹手术治疗策略（表5）及其说明如下：
（1）无远处转移的结肠癌，首选的手术方式是根治性切除，即切除足够的肠管和完成标准范围的淋巴结清扫。
（2）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影像学报告为T4的结肠癌，在MDT讨论的前提下，可行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。
（3）家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变，根据癌变部位，行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除加回肠造口术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征病人应在与病人充分沟通的基础上，在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。
（4）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除，则可以给予包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术等。
（5）穿孔者视腹腔污染程度选择方式，充分冲洗引流；如果病情允许，应积极行一期肿瘤切除肠吻合术，如无一期肿瘤切除肠吻合条件，则酌情予以结肠破裂处修补和近端结肠造瘘,或一期癌肿手术切除和近端结肠造瘘
（6）结肠癌并发出血者，可予以结肠切除术±区域淋巴结清扫术；亦可内镜下止血，择期根治性手术
表5.初始可切除无转移结肠癌的手术治疗策略
(2）辅助化疗及常用方案
结肠癌辅助化疗的目的是防止超出（根治术）局部控制范围的微转移，降低术后结肠癌复发转移的风险。结肠癌辅助化疗的基本前提是要在根治性切除上，权衡化疗收益和风险，平衡过度治疗和治疗不足的决策过程。可按照表6所示的手术后病理TNM分期及其5年综合生存率，决定是否辅助化疗。如表5所示,结肠癌辅助化疗主要用于III期结肠癌，但对于∥期结肠癌具有下列高危因素者，也应术后辅助化疗：①术后病理提示肿瘤为未分化或低分化，②肿瘤有脉管浸润（包括血管或淋巴管），③术前患者合并有肠梗阻，④病理活检的淋巴结数目少于12枚，⑤神经周围有浸润，⑥肿瘤局部有穿孔，⑦切缘临近肿瘤组织或肿瘤切缘不确定是否阳性或切缘肯定阳性。
表6.手术后TNM分期与术后治疗策略
根据上述TNM分期与术后治疗策略，制定下列辅助化疗分层与化疗方案（表7）
表7.可切除的非转移性结肠癌辅助化疗分层与化疗方案
注：MMR基因是DNA错配修复基因，它的表达缺失可引起DNA复制过程中错配的累积，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约15%的结直肠癌是经由MSI途径引发的。
dMMR是MMR表达缺失，pMMR是MMR表达正常。dMMR表现为高频度微卫星不稳定（MSI-H），pMMR表现为低频度微卫星不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MS-S）
氟化嘧啶（5-FU）、奥沙利铂(L/v)是结肠癌辅助化疗的两种有效药物。根据结肠癌TNM分期，酌情采用单药或联合方案（表5）：①单药方案：均为氟化嘧啶类药物，即5氟化嘧啶（5-FU）/奥沙利铂(L/v)-双周方案，②联合方案（mFOLFOX6）：奥沙利铂mg/m2，ivgtt，d1，卡培他滨（希罗达）~mg/m2，bid，po，d1~14，每3周重复1次，每3周重复1次。
辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2月。一般情况下，辅助化疗总疗程一共为6个月。
（二）不可切除的非转移性结肠癌的治疗
不可切除的非转移性结肠癌治疗方法包括：①转化治疗or姑息性治疗；②外科治疗（局部外科，姑息性手术，内镜下治疗，支架等）；③介入治疗；④同步放化疗。主要适用于无法切除的T4b,M0；分层因素包括：是否有症状，原发灶是否潜在可切。（表8）
表8.不可切除的非转移性结肠癌的治疗策略（CSCO推荐）
需要说明的问题是：
1)对于初始不可切除的结肠癌，依据患者具体情况使用氟尿嘧啶类药物单药化疗或者联合奥沙利铂或者伊立替康联合化疗，甚或三药联合化疗。
2)多项临床试验显示，化疗联合贝伐珠单抗或者西妥昔单抗可以改善患者的预后，但不推荐两种靶向药物联合使用。
3)对可能转化的病人要选择高反应率的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案，病人应每2个月评估一次，如果联合贝伐珠单抗治疗，则最后一次治疗与手术间隔至少6周，术后6-8周再重新开始贝伐珠单抗治疗。
4)局部放疗对部分T4b患者，如伴有局部侵犯的乙状结肠，可提高治疗的缓解率，增加转化性切除的概率；
5)对于有梗阻的T4b结肠癌患者可通过内镜下支架植入或旁路手术解除梗阻。
（三）转移性结肠癌的治疗原则
转移性结肠癌的状况包括（1）同时性转移性结肠癌；（2）术后复发转移性结肠癌的治疗二类。应根据转移的部位、数量、可切除性和预后特点，正确分类，明确治疗的目标。
1.同时性转移性结肠癌：根据可切除性分为以下二类：
（1）初始可切除患者治疗原则：是根治性手术切除+围手术期化疗。治疗的目标是R0切除，争取治愈。
能否达到治愈目标的决定因素是：原发灶症状（出血、穿孔、梗阻）、复发风险大小（CRS评分）、以及技术难度、手术风险、对疾病进程的影响。因此，多学科密切配合（MDT团队），多因素考虑，决定是否先行原发灶切除？先化疗或先手术？原发灶/转移灶切除同期或分期切除？
（2）初始不可切除患者的治疗原则与策略
①对于潜在可切除肿瘤，通过转化性化疗—手术/消融/SBRT—术后化疗，达到缩小肿瘤，局部处理，获得无疾病状态(NED)。其治疗策略是：第一步，判断原发灶的情况：包括原发灶是否存在出血、穿孔症状？是否存在梗阻？或无症状？第二步，判断转移灶：如为潜在可切除，则根据基因状态和原发灶位置选择转化方案。根据患者年龄、一般状况，肝脏基础疾病，肿瘤部位，经济条件，以及基因状态（KRAS,NRAS,BRAF…），力争使用高缓解率、能够带来明显缩瘤的方案，
化疗周期数取决于何时转化为可手术切除，中位6-8个周期。转化成功获得原发灶和转移灶R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗，完成围手术期总共半年的治疗。
②对于无切除可能者，通过姑息性化疗±局部消融/放疗，达到控制疾病，延长生存的目的。
其治疗策略是：第一步，判断原发灶的情况，同前），第二步，判断转移灶，如为不可切除，则根据体力情况、基因状态和原发灶位置选择姑息治疗方案。
04
直肠癌的治疗
与结肠癌治疗类似，直肠癌一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。
与结肠癌治疗不同，直肠癌涉及保留肛门的问题，手术方式会有所不同；此外由于直肠位于盆腔，是一个相对固定的器官，治疗手段多了一个放疗。
（一）非转移性直肠癌的治疗原则
1.ｃT1-2N0直肠癌的治疗原则：
根据cTNM分期及其肛门括约肌是否保肛有困难，以及患者对保肛是否有强烈愿望，采用直肠癌根治术（直肠癌全系膜切除）和经肛门切除二种手术治疗策略：
（1）ｃT1N0：经肛门局部切除后，如临床完全缓解（cCR），则观察等待。
在“观察等待”过程中，需要与病人有充分沟通-告知：①临床完全缓解（cCR）与病理完全缓解(pCR)之间的判断符合率不高，复发风险高于标准治疗，但复发后挽救成功率较高;②需要放疗后较高频度的随访：出现复发的高危时间在2年内，建议2年内每1-2个月随访。
如果直肠癌局部切除术后病理检查具有以下情况之一时，需要挽救性直肠癌根治术：①肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3（sm3级）SM1mm,或T2期肿瘤；②如不接受挽救性手术，应行放化疗。
（2）ｃT2N0直肠癌治疗的原则是：
①对于保留肛门括约肌有困难者，如患者有强烈保肛意愿，先术前同步放化疗，在术前同步放化疗后,cCR者可观察等待,如果术前新辅助治疗（放疗或化疗）后的分期（y）为ycT1者，可经肛门局部切除,ycT2者行直肠癌根治术。其中，腹腔镜/机器人辅助根治术具有微创和保肛的优势，但长期肿瘤学疗效仍然有待于进一步评估。
②对保肛困难但是保肛意愿强烈者且术前放化疗达到cCR者，推荐“观察等待”策略。
2.cT3／CT4N＋直肠癌的多学科综合治疗策略
对于cT3／CT4N＋直肠癌，术前新辅助治疗（放化疗）是其标准治疗。因为术前新辅助治疗能缩小肿瘤和降期，增加了完全切除的可能性，且新辅助治疗后的肿瘤消退可能为器官保留（保肛）的治疗方案铺平了道路。如果取得了良好的缓解，替代治疗和较不广泛的手术选择可能是可行的。完全缓解的患者甚至可以进行观望（watch-and-wait），完全不需要接受手术。
对于，经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌（10cm以上的高位直肠癌治疗原则参见结肠癌），采用以下多学科综合治疗策略（表10）是：
表10.cT3／CT4N＋直肠癌的多学科综合治疗策略
（二）转移／复发性直肠癌的治疗
1.同时性转移性直肠癌的治疗策略
与结肠癌类似，同时性结直肠癌肝转移患者的肿瘤生物学行为较差，以外科治疗为主的积极治疗可以提高生存。对于可切除的同时性结直肠癌肝转移患者，若原发部位有急诊手术指征，则应先进行原发灶手术，不建议同期切除肝转移灶。若原发部位无症状，一般推荐肝脏手术优先方案;如一般情况好，肝、肠手术均不复杂，评估患者可耐受的情况下可考虑肝肠同期手术。若患者肝内病灶边界可切除或不可切除，应进行以降期为目的的(放)化疗后再次评估可切除性。因此，我国CSCO指南推荐在MDT框架下讨论安排局部、全身治疗的顺序，对健康威胁最大的优先处理原则。
（1）对于无症状可切除的同时性仅有肝/肺转移者
①如果经复发风险评分（CRS）预后好，争取同期或分期行直肠癌转移灶切除术+术后辅助化疗；
②如果经复发风险评分（CRS）预后差，则经新辅助化疗后，再争取同期或分期直肠癌切除/射频治疗转移灶术+术后辅助化疗。
（2）对于原发灶有并发症（梗阻、出血、穿孔）症状者，同样依据复发风险评分，决定治疗策略：
①如果经复发风险评分（CRS）预后好，争取同期或分期行直肠癌转移灶切除术+术后辅助化疗；
②如果经复发风险评分（CRS）预后差，则经新辅助化疗后，再争取同期或分期直肠癌切除/射频治疗转移灶术+术后辅助化疗。
注：复发风险评分（CRS）的五个参数：原发肿瘤淋巴结状态，无病生存时间，肝转移肿瘤数目1个，术前CEA水平ng/ml和转移肿瘤最大直径5cm，每个项目为1分。如果CRS评分越高，围手术期化疗越有获益。
为了限制药物性肝损害发生,新辅助化疗的疗程一般限于2～3个月。新辅助化疗方案根据患者个体情况可选择奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX/CapeOx）或伊立替康为基础的方案（FOLFIRI）。
2.术后复发转移性直肠癌的治疗策略（图3）
（1）不伴远处转移的局部复发：复发癌可切除，且未接受过放化疗者。推荐同步放化疗，然后手术±术后化疗：如不耐受化疗者，直接手术；如不耐受手术，则单纯放化疗。
（2）不伴远处转移的局部复发：复发癌可切除，接受过放化疗者。则推荐直接手术±术后化疗，如不耐受手术，则单纯化疗。或姑息性治疗。
（3）伴远处转移的局部复发：复发癌不可切除。推荐：①既往接受过放化疗者：姑息性治疗；②既往未接受过放化疗者：放化疗；③所有患者应在治疗后评估再次切除的可能性。
（4）对于直肠癌局部复发伴远处转移者，采用上述同时性转移性直肠癌的治疗原则。
图3.2.直肠癌术后复发诊疗流程（引自CSCO指南）
05
结直肠癌的随访
结直肠癌术后的随访/监测的目的是尽早发现局部复发或远处转移，以便再次应用某些可能成功的治疗手段，尽早发现并在内镜下切除新出现的结直肠腺瘤（癌）。
我国CSCO指南推荐的结直肠癌术后的随访/监测方案如表11所示：
表11.结直肠癌术后的随访/监测方案
需要说明的是，如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。推荐术后1年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查。此外，不推荐PET-CT为常规随访/监测，PET-CT检查仅推荐于临床怀疑复发，比如，持续CEA升高时，但常规影像学阴性的时候，可考虑PET-CT检查。
参考文献
1.国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)，国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化内镜学分会，中华医学会健康管理学分会，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会，中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专业委员会。中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（，上海）中华消化内镜杂志，,36(10):-.
2.中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局中华医学会肿瘤学分会。中国结直肠癌诊疗规范（年版）中国实用外科杂志，40（6）：-
3.ChineseSocietyOfClinicalOncologyCscoDiagnosisAndTreatmentGuidelinesForColorectalCancerWorkingGroup。ChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO)diagnosisandtreatmentguidelinesforcolorectalcancer。ChinJCancerRes,Feb;31(1):-.
4.Vogeletal.TheAmericanSocietyofColonandRectalSurgeonsClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentofColonCancer.DisColonRectum;60:–
思考题
1.结直肠癌报警症状有哪些？如何进一步检查？
2.结直肠癌筛查对象包括哪些?筛查结直肠癌的主要实验室指标包括哪些？
3.简述结肠癌与直肠癌影像学评价方法有何不同？
4.可切除的非转移性结肠癌的治疗包括哪些？
5.结肠癌内镜治疗的指证是什么？哪些情况需要追加外科手术？
6.评估结肠息肉切除后“预后良好“和”预后不良“的因素各有哪些？
7.简述可切除的非转移性结肠癌并发梗阻、穿孔或出血的处理策略。
8.结肠癌辅助化疗的目的及其适应症是什么？简述结肠癌辅助化疗的有效药物及其化疗方案、治疗时机和疗程。
9.直肠癌与结肠癌治疗有何异同之处？
上一期思考题及参考答案
1.简述胃癌定性诊断和分期诊断要点
答：（1）定性诊断要点：
①胃镜检查可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。
②胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹腔积液/胸腔积液细胞学检测或转移灶的而病理学检测，可作为定性诊断依据。
2．分期诊断要点：
①胸腹盆部CT检查是胃癌治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查和PET-CT可分别作为CT怀疑肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。通过上述影像学检查，可提供cTNM分期的征象描述，并给出分期意见。
②超声内镜检查可显示与解剖学相应的层次、肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏，同时可探及胃周肿大淋巴结及部分肝脏及腹腔的转移情况，有助于胃癌的分期诊断，医院开展内镜超声诊断。
2.简述胃癌治疗的原则和策略
答：①早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
②局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。
③不可手术切除的局部进展期胃癌、复发/转移性胃癌。采取以药物为主的综合治疗，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗等局部治疗。
3．早期胃癌内镜治疗绝对适应症和扩大适应症分别是什么？
答：（1)绝对适应症：
①直径≤2cm的无合并溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a)或胃黏膜高级别上皮内瘤变；
②ESD治疗条件下，绝对适应症可放宽到直径≤3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a)，；
（2)扩大适应症：直径≤2cm的无合并溃疡的未分化型黏膜内癌(cT1a)
4.如何评估早期胃癌内镜下根治度？如何采取补救措施？
答：（1）早期胃癌内镜下根治度是根据术后的病理学诊断，进行内镜根治度的判定（eCura评价系统（下表），有利于决定其后的随访策略及治疗策略。
2)内镜切除后的随访及治疗策略是：
1）根治度A（eCuraA）及根治度B（eCuraB）：第一年酶3个月行1次内镜检查，第二年每6个月内镜检查一次，再之后每年内镜检查1次。定期进行血清学检查、腹部超声、CT检查判定有无转移。幽门螺杆菌阳性者推荐根除治疗。
2）内镜根治度C（eCuraC）
①内镜根治度C-1（eCuraC-1）时，可根据情况，与患者充分交流、沟通后，可选择再次ESD或最佳外科切除。在黏膜下浸润部分块切除或切端阳性时，因病理学诊断不准确，应追加外科切除。
②内镜根治度C-2（eCuraC-2）时，原则上应追加外科切除。根据年龄、并存疾病不能行外科胃切除时，应向患者充分说明淋巴结转移风险和局部复发、压、远处转移的风险，及复发时根治困难及预后不良等事项。
5.简述可切除胃癌的综合治疗要点
答：①对于局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。胃癌腹腔镜切除术的适应症分期为1a期和1b期的胃癌患者。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。对于成功实施根治性手术的局部进展期胃癌者，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，或辅助化放疗）。
②对于非食管胃结合部进展期胃癌，目前治疗的标准是D2手术切除联合术后辅助化疗；对于分期较晚（临床分期III期或以上）者，可选择围手术期化疗模式；对于进展期食管胃结合部癌可选择新辅助化/放疗。
6.简述不可手术切除的局部进展期胃癌的原因有哪些？何谓癌症患者的体能状态？不可手术切除的局部进展期胃癌的综合治疗要点有哪些？
答：（1）局部进展期胃癌不可手术切除主要有以下两类：①因肿瘤原因不可切除：;包括原发肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已经包裹大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内；肿瘤远处转移或腹腔种植（包括腹腔灌洗夜细胞学阳性）等。②因存在手术禁忌症部可切除或拒绝手术者，包括全身情况差，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良可能无法耐受手术，合并严重基础疾病不能耐受手术等。
（2）对这类癌症患者治疗措施需要根据体能状态（performancestatus，PS）酌情考虑。PS评分分为5级：0级活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1级能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2级能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3级生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4级卧床不起，生活不能自理；5级死亡。
（3）结合上述患者体能状态，经多学科团队评价，酌情考虑的综合治疗措施是：
①PS=0-1时，若不可切除肿瘤局限，放疗科医生评估可行放疗者，建议先同步放化疗。若放化疗后肿瘤退缩较好，再次评估手术的可能性，争取根治性切除。对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛患者，放疗靶区过大可能导致患者无法耐受同步放化疗，可行单纯化疗或放疗。
晚期胃癌的标准化疗治疗通常持续4-6个月，这些患者在疾病控制后应定期进行随访。维持治疗可通过减少不良事件改善患者的生活质量。
②PS=2胃癌患者，最佳支持治疗/对症处理，可通过短路手术、内镜下治疗、内置支架、姑息放疗等方法，改善营养状况，缓解出血、梗阻或疼痛等症状。经营养支持，对症处理后，若患者一般状况好转，可考虑化疗加或姑息性放疗。
7.胃癌术后肝转移或卵巢转移与初诊IV期肝脏或卵巢远处转移的治疗有何区别？
答：（1）胃癌术后异时性肝转移或卵巢转移，若患者PS0-1,无伴发疾病，可采用局部治疗（手术、射频）联合药物治疗。
（2）而IV期肝脏或卵巢远处转移则以系统化疗为主，对术前化疗疗效较好的患者，PS0-1,可以选择性地进行标准D2手术，术后接受后续化疗。
8.简述胃癌术后及不可切除姑息性治疗随访方
答：（1）监测频率要求：头2年每3个月1次，然后6个月1次至5年。
（2）随访/监测内容（无特殊即为每次）包括：a)临床病史；b)体格检查；c)血液学检查（CEA和CA19-9）；d)功能状态评分（PS）；e)体重监测；f)每6个月1次超声或胸、腹CT检查（当CEA提示异常时）
往期回顾
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第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）
第二章消化系统实验室检查（1）
第二章消化系统实验室检查（2）
第二章消化系统实验室检查（3）
第二章消化系统实验室检查（4）
第三章腹部影像学检查方法（1）
第三章腹部影像学检查方法（2）
第三章腹部影像学检查方法（3）
第三章腹部影像学检查方法（4）
第三章腹部影像学检查方法（5）
第三章腹部影像学检查方法（6）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（1）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（2）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（3）
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