编者按：首先感谢参与年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛的各位医生，感谢他们带来的精彩病例。“聚焦oncology”平台将陆续发布病例大赛总决赛病例以及专家提问或点评，供各位同行学习交流，分享诊疗心得。
本期病例提供者：胡建军单位：医院肿瘤内科
病例详情↓↓↓
背景资料患者，男，55岁。
-11，全身乏力、食欲减退，偶有黑便。
查体：睑结膜及口唇颜色苍白；腹部（-）。
CEA、CA：正常（-11-21）。
血常规：Hb78g/L。
肠镜：肠镜至升结肠见新生物隆起，占据整个管腔，无法进镜。活检病理：腺癌。
图5-1
-11-25胸腹部CT：升结肠病灶，病灶周围系膜受累，伴周围淋巴结转移。
图5-2
-11-18肝脏MRI
图5-3
诊断与病例特点诊断：升结肠腺癌IV期（多发肝转移）
ECOG1分
病例特点：
同时性肝转移，无肝外转移CRS评分3分，复发风险高
RAS状态、微卫星状态未知
原发灶无症状
既往史：高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病
家族史：无肠癌、子宫内膜癌等林奇综合征相关的肿瘤史
第一次MDT讨论讨论
面临的问题：右半结肠癌同时性肝转移，CRS评分3分，ECOG1分，原发灶无症状
疾病状态判断：原发灶及肝转移灶是否可切除？
治疗方案选择：局部治疗？全身治疗？
MDT会诊意见
疾病状态：原发灶、肝转移灶初始可切除。
图5-4
年ESMO指南，外科技术可切除，肿瘤生物学行为差（CRS≥3分）的患者，建议先行新辅助化疗。
图5-5
治疗目标：R0或NED状态。
治疗方案：先行新辅助治疗，再行原发灶和肝转移灶局部治疗。
治疗方案
-12-1～-1-19，mFOLFOX6方案化疗4周期（奥沙利铂mg，静滴，d1；亚叶酸钙注射液mg，静滴，d1-2；氟尿嘧啶注射液0.5g，静推，d1，3g，CIV，46小时）。
期间CEA、CA正常；4周期后行胸腹部CT、上腹部MRI检查。
治疗效果评估
-2-8，肝脏MRI：肝内多发转移瘤较前增大，最大者约5.1cm×5.0cm。
-2-9，胸腹部CT：升结肠占位较前明显。
图5-6
新辅助治疗后疗效评估：病情进展（PD）
CRS评分：4分（基线时3分）MDT评估：肝脏转移瘤及原发灶仍然是技术可切除
二线治疗
肝转移初始可切除，新辅助化疗后病情进展，CRS评分4分，肝转移仍可切除，后续治疗该如何选择？
局部治疗
换二线方案继续全身化疗
新辅助治疗中进展是肝切除的禁忌吗？
Adam等的研究发现大约26%患者在新辅助治疗后会发生进展，即使接受了手术切除，他们5年的生存率可能仅有8%（R.Adam.etal.AnnalsofSurgery.4.）。
图5-7
年的一项研究表明新辅助治疗进展并非是肝切除手术的绝对禁忌证。例患者中，例患者发生进展（PD）。即使进展的患者，5年生存率仍可达到35%。
图5-8
术前治疗进展如果只有一个不良预后因素，手术仍可提高5年生存率
图5-9
结合CRS评分与NACT治疗反应情况对患者生存影响：如果病情进展，但是CRS评分较低的话，5年生存率仍可达到30%。
图5-10
这例患者初始CEA正常、有6枚肝转移灶、转移灶最大直径4cm，这应该属于5年生存率能达到30%的范畴之内，所以不应该放弃局部治疗。
图5-11
二线治疗有反应者手术比一线治疗无反应者术后能提高5年生存
图5-12换方案行全身治疗，根据治疗反应明确局部治疗的时机。
-2-9，患者出现腹痛，并停止排气。-2-10，腹部平片示：不完全性肠梗阻。
图5-13
手术-2-13行右半结肠癌根治术+开腹肝转移瘤射频术+开腹肝活检术。
术后病理：右半结肠浸润性隆起型癌，管状乳头状腺癌，中-低分化，局部区域呈粘液性腺癌改变，癌组织向下浸润至浆膜层并形成癌结节1枚，肠系膜淋巴结1/27见癌转移，两切端（-）；“肝转移结节”考虑肠癌肝转移。病理分期：IVA期（ypT3N1cM1a）。
TRG：3级。
治疗效果评估
-3-10，肝肝MRI：肝多发肿块，较前体积稍增大，无明显强化，考虑治疗后改变。
图5-14
第二次MDT讨论面临的问题
新辅助治疗进展，局部治疗后达到NED，后续治疗方案如何选择？
观察等待
更换方案全身化疗
原方案化疗
治疗选择
NCCN指南建议：新辅助治疗进展，局部治疗NED，后续可更换其他方案化疗或观察。
图5-15-3-16至-5-22，行FOLFIRI方案化疗4周期。
治疗效果评估
-6-9，胸腹部CT：“结肠癌术后”，吻合口缘软组织稍后同前；右肺下叶小结节，考虑转移瘤可能。图5-16-6-12，肝脏MRI：肝内部分较大肿块无明显强化，考虑治疗后改变；另肝内多个新发结节，考虑转移。
图5-17
三线治疗
-6-24至-10，口服甲磺酸多纳非尼研究药物治疗。
-8-17，胸腹部CT和肝脏MRI示：肝脏新发转移灶，评估病情进展。考虑临床获益继续服用甲磺酸多纳非尼研究药物至-10-6。
-10-12，胸腹部CT和肝脏MRI示：肝脏转移瘤增大、增多。疗效评估：PD。
图5-18
四线治疗
-10-23至-2-27，行贝伐珠单抗联合XELOX方案化疗6周期。最佳疗效：SD。
维持治疗
-3至-6，贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗3周期。最佳疗效：SD。
-6-30胸腹部CT示：右肺中下叶新见多个小结节，考虑转移。肝内多发病灶，部分增大。胰头旁肿大淋巴结，转移可能。疗效评估：PD。
五线治疗
-7-11至-1-28，行贝伐珠单抗联合伊立替康化疗11周期。
不良反应：1级乏力，1级骨髓抑制，1级呕吐。
最佳疗效：SD。
基因检测（NGS法）：KRAS、NRAS、BRAF均野生型；HER-2、C-MET无扩增；MSS。
-2-20胸腹部CT：右肺中叶小结节增大；肝内多发病灶，部分增大；胰头旁转移性淋巴结同前，疗效评估：PD。
第三次MDT讨论面临的问题
RAS野生型的肠癌，全身广泛转移，ECOG1分，后续姑息性治疗方案如何选择？
持续抗血管生成治疗：瑞戈非尼或呋喹替尼？
抗EGFR治疗：西妥昔单抗联合或不联合伊立替康？
六线治疗
-3-5至-6-4，行西妥昔单抗联合伊立替康治疗5周期。
不良反应：2级骨髓抑制，无皮疹，无腹泻。
CA：62.1U/ml（基线95.4U/ml）。
-6胸腹盆CT：肝内多发转移瘤，部分较前增大，肝内多发转移瘤射频术后；两肺多发转移瘤，较前增大、增多。疗效评估：PD。
七线治疗
瑞戈非尼单药
死亡：-9。
病史汇总图5-19
总结与思考术前新辅助治疗进展并非手术禁忌，需要进行个体化的分析，低危患者即使新辅助治疗中进展也能从局部治疗获益；
新辅助治疗是否引入靶向治疗仍需个体化分析，单一临床研究数据（NEWEPOC）的参考需慎重；
基于原发灶部位、基因状态、治疗反应、CRS评分等的生物学行为的判断仍需慎重，避免过度治疗或治疗不足；
射频消融的可适范围尚需讨论，可能需要纳入更多的考虑因素，比如基因状态、射频方式（经皮或是开腹）等。
问与答问：该患者之前做肠镜的时候显示肿瘤已经堵塞管腔了，那么患者的梗阻风险肯定较高，虽然该患者当时没有症状，但是在治疗前有无考虑过梗阻风险？
胡建军：病人原发灶在治疗期间是否存在梗阻的风险，我们在首次的MDT中也讨论过，比如预先的切除或者造瘘、支架植入等处理，最终决定执行新辅助治疗，暂不考虑处理原发灶。考虑的依据有：1.患者初始原发灶定义为无症状，从指南的角度出发，不建议初始处理原发灶；2.从预期的角度上说，新辅助治疗有效率较高，原发灶退缩后可进一步缓解梗阻的风险，在新辅助治疗2月左右后进行根治性切除治疗。问：患者经过治疗肿瘤进展后，肝脏的转移病灶增大，由于发生了梗阻而进行手术，手术治疗以后，转移灶是全部射频消融吗？关于射频消融后超过3cm的射频消融的效果如何？
胡建军：患者术中所有肝脏确实都是射频治疗。关于射频最适宜的范围，目前推荐为数量5枚以下，大小3cm以下。但是相关的专家共识也提到对于一些射频路径佳的患者，射频的大小可以达到5cm。这个病人的肿瘤最大径约5cm，在射频治疗后，通过MRI对于5枚射频病灶进行了长期跟踪，发现无复发时间达到了两年以上。提示我们对于开腹射频这种方式，我们应该再次讨论最佳射频治疗的范围。问：这个病人因为经济条件的原因，没有做基因检测之前也没有靶向治疗，但是后来用了多线治疗的费用，整体费用其实也不低，如果在之前先加入靶向药物的话，效果会不会更好一些？
胡建军：患者是低保人士，可以免费或以极低的费用使用医保范围内的药物，所以虽然采用了多线治疗，但患者的花费比较低。其实对于这个病例我们在讨论环节就提到了患者对于贝伐珠单抗治疗长期获益的事实，这种事实也让我们有理由推测，如果在新辅助治疗阶段引入贝伐珠单抗患者的结局会不会更好？按照现有的定义，对于初始可切的肠癌肝转移患者定义为新辅助治疗，而新辅助治疗不建议引入靶向药物。但初始可切以及潜在可切的定义本身比较模糊，导致新辅助及转化治疗的范围也就比较模糊。因此我们认为：对于肠癌肝转移的患者，初始治疗是否引入靶向药物，需要综合考虑患者的CRS评分、基因状态、一般状态、治疗目的等，切勿一概而论。
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