出版物：JournalofMinimallyInvasiveGynecology
年卷期：Vol26,No1,January
翻译（translate）郭倩，医学硕士，空医院妇产科主治医师大肠吻合口狭窄：例深部浸润性子宫内膜异位症切除后的经验教训
前言
子宫内膜异位症的特点是子宫腔外存在间质和腺体组织。深层浸润性子宫内膜异位症(DIE)是指浸润深度≥5毫米厚腹膜。
所有子宫内膜异位症患者中，肠道定位的发生率在5.3%到12%之间；最常见的部位是直肠乙状结肠连接部和直肠，发生率为70%至90%；回肠结缔组织很少受到影响。
许多关于腹腔镜治疗DIE的研究集中于并发症，以及腹腔镜的好处和安全性，术后并发症有功能性(如泌尿系统、肠道)或机械性(如吻合口漏和狭窄)。
吻合口狭窄是结直肠手术中一种常见的并发症，在良恶性疾病中均有描述。迄今为止，很少有研究对腹腔镜直肠乙状结肠切除术后子宫内膜异位症患者的狭窄发生率和治疗情况进行了分析。
摘要
●研究目标：探讨直肠乙状结肠切除术治疗深部浸润性子宫内膜异位症(DIE)患者结直肠吻合口狭窄的发生率、危险因素及治疗方法。
●设计：前瞻性数据库的回顾性分析
●地点：公共医疗中心
●患者：年1月至年12月接受腹腔镜直肠乙状结肠切除术的例女性患者
●干预：
所有患者均于术后1个月和3个月进行临床和内镜检查。
狭窄是指12毫米直肠镜吻合口不通畅。
症状性狭窄是指经内镜证实的狭窄，并伴有以下症状中的至少2种：便秘、需要推搡、张力过大和带状大便。仅对有症状性狭窄的患者进行研究。
前瞻性记录人口学数据、手术技术和术后并发症。
分析吻合口症状性狭窄的治疗方法及疗效。
例排便习惯改变（9例经直肠镜证实为狭窄）
例内镜狭窄患者（未通过12mm直肠镜吻合口，95例出现症状并进行评估）
在例症状性狭窄患者中，90例(86.5%)接受了3次内镜扩张术。没有病人需要再手术。
材料
年1月至年12月，名被诊断为DIE的妇女在意大医院妇科和外科接受了腹腔镜肠道切除术。
所有患者术前均经超声检查及钡灌肠检查，并进行多学科评估。
所有手术均由同一团队进行。
所有患者均有Ⅳ期子宫内膜异位症（美国生殖医学学会分类标准）。
术前钡剂灌肠时，子宫内膜异位症结节所致的结直肠狭窄占肠壁的50%以上。
根据直肠镜测量的离齿状线的距离，任意确定结直肠吻合口的水平为高(≥5cm)或低(5cm)。
方法
在出院后1个月和3个月安排门诊随访，包括症状评估、直肠检查和直肠镜检查。
吻合口狭窄的定义是12毫米直肠镜不能通过吻合口。
临床检查出现狭窄并出现相关症状的患者被送往内镜下扩张。在关闭临时造口术之前，用钡灌肠检查结肠吻合口狭窄。如果发现明显狭窄，则完成内镜扩张。
建议采用扩大直径金属探条扩张器进行门诊内镜扩张（Savary-Gilliard10毫米，21毫米和24毫米）
在扩张后6个月和12个月随访临床评价和直肠镜检查。手术后12个月症状的缓解被定义为成功。
结果
诊断与症状性狭窄之间的中位间隔为57天(范围21~64天)
吻合口狭窄的唯一有统计学意义的预测因素是回肠造口术(p=.01)和既往盆腔手术(p=.)
内镜扩张保守治疗吻合口狭窄，在12个月的随访中，没有病人出现再狭窄。90例患者需3次气压扩张，13例需3次以上才能成功扩张。无需再手术，气压扩张患者无并发症发生。
结论
现况问题
结直肠吻合口狭窄发生率为3%~30%。
感染是引起器官狭窄的一个危险因素。术后吻合口瘘、放射治疗、盆腔脓毒症、分流口、吻合器吻合、脾曲不全切除等被认为是手术相关的易感因素。
主要发现
狭窄的发生率低于其他系列良性大肠切除的报告。
切除严重子宫内膜异位症的方法是切除受子宫内膜异位症影响的肠段性结直肠切除术，而不结扎肠系膜下动脉。这种节段性结直肠切除术治疗DIE是不移除脾曲的情况下完成的，因为这通常不是获得有效的结直肠吻合术所必需的。
年龄较小、保留左结肠动脉、无潜在或全身炎症存在可能是狭窄发生率低的原因。我们的发现证实了吻合口狭窄与造口之间相关性是有统计学意义的(p=.01)。
局限性
临时回肠造口术可用于因各种技术原因而不稳定的吻合口。回肠造口术的患者中有45%接受双肠切除术。30%用于超低位吻合术，一般与阴道缝合有关。20%用于输尿管再植入，5%用于其他重新植入。这些患者发展成造漏的风险较高。吻合口漏的结构后遗症包括窦形成和吻合口狭窄。传统上，肠分流被认为是防止临床重大渗漏的措施。
回顾20年来治疗吻合口狭窄的经验，提出了一种合理的方法，对于短而早发现狭窄的患者，尤其是良性病变，应考虑保守治疗吻合口狭窄。内镜扩张是治疗症状性狭窄的第一选择。但是因为保守治疗有很高的复发率，所以在6%到20%的病人中需要重复扩张。
选择最初的3个月随访，因为无症状的结直肠狭窄在这个术后的时间点之后很少被发现，而且研究的重点是有症状的结直肠狭窄。3个月的随访对于DIE直肠乙状结肠切除术后无症状结直肠吻合口狭窄来说时间太短，这个随访时间可能被认为是一种个人观念。
优点
目前保守治疗的优势受以下几个因素的影响：
疾病的性质(非炎症性)
缺乏相关治疗(没有放射治疗或生物药物)
病人特征(年轻)
严格的随访(早期狭窄诊断)。
患者对内镜扩张有很好的耐受性，可重复使用（在文献中，时间次数从1到3不等）。本研究中，没有一例患者在接受扩张治疗后出现并发症。在内镜扩张后的6个月和12个月的随访中，没有人需要后续治疗。
总结
DIE行肠切除的患者出现结直肠吻合口狭窄是公认的并发症。即使是短期随访，重要的是要保持随访时间表的要求，同时进行仔细的临床检查，以避免复发和进一步侵入性手术。内镜下扩张治疗是一种有效的治疗方法，应作为首选治疗方法。
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