临床工作中，在经验有限的情况下，因为各种原因我们会把注意力聚集到局部，而忘记了整体。包括术前的判断和手术中的处理。近期遇到一病例，诊断中只注意了局部导致误判，手术中只专注进行局部操作而忘记了术中全面探查。可谓错上加错。总结如下：
病例特点：
中年男性
11天医院行剖腹探查，术中发现小肠梗阻，行粘连松解加小肠切开减压（第一刀）
术后再次出现梗阻症状，合并感染性休克转入我院
入院诊断：
肠梗阻、感染性休克
疑直肠上段占位，肠梗阻
治疗：
入院后急诊手术探查（第二刀），发现腹腔粘连严重，腹腔大量脓液及渗出物，仔细探查发现直肠上段占位，近端结肠扩张，距回盲部1m处见小肠瘘口，考虑初次手术中切开部位
术式：
因合并感染性休克，遂将瘘口处小肠拉出腹腔行双腔造瘘，冲洗腹腔，放置多根引流后关腹，术后感染症状改善。
总结：
认真阅片是诊断的关键，本病例肠梗阻诊断明确，但我们注意力集中于肠梗阻的时候，忽略了梗阻的原因在于直肠占位。
术中探查发现小肠扩张，判断为小肠梗阻，未进一步探查，漏过了直肠占位
梗阻原因未解除，行小肠减压，导致术后一系列问题
局部和全身，疾病表现和原因，需要我们临床工作中深入的去考虑。
退一步明哲保身，进一步头破血流的第三刀
二次术后10天，患者已排气排便，已进食流质饮食，可下床活动
进一步的CT及钡灌肠考虑直肠上段占位合并梗阻
那么下一步的治疗方案呢？
退一步，明哲保身，即可将病人转内科化疗。但是面临两个问题，其一，梗阻未解除，降结肠仍呈扩张状态，其二，假如化疗后再次手术，因腹腔的粘连，手术最少三个月甚至半年以后，不可控因素太多
进一步，患者一般情况已改善，趁此时机，切除肿瘤，解除远端梗阻，降结肠直肠吻合。再择期行回肠造口还纳。
经科室讨论及和病人及家属充分沟通，决定手术切除肿瘤。
术中情况：
开腹，粘连严重，小肠全部粘连成团，粘连于切口下。此时笔者第一反应，妈的，没事招这事干啥，净给自己招麻烦；然而转念一想，病人和家属如此信任，我不入地狱，谁入地狱。没有路，找出路嘛
上下延长切口，自耻骨联合上方沿腹膜外寻找膀胱，沿膀胱脏面轻轻分离，将膀胱和小肠粘连略分离，沿左侧腹膜轻轻向外侧分离，直至触及左侧髂动脉，沿髂动脉向内侧分离，至乙状结肠系膜根部。
此时略有眉目，沿乙状结肠外侧分离结肠和侧腹壁粘连，上至降结肠，下至盆腔
沿盆底腹膜反折沿直肠壁、乙状结肠系膜分离乙状结肠、直肠、降结肠和小肠粘连
将粘连成团小肠轻轻托向左侧腹，显露乙状结肠及直肠上段
此时即可中线入路，轻车熟路，切除肿瘤，行降结肠直肠吻合。
冲洗、止血、关腹
此手术难度在近期可排进前十。
总结：
临床医生，病人总是第一位的，明哲保身，非吾辈之选
寻找突破口，任何一个复杂手术，总会有其突破口
以点带面，以面寻路。
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