腹部闭合性损伤
（一）腹部闭合性损伤的临床表现
1.腹壁损伤常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围不随时间推移而加重或扩大。2.实质性脏器破裂主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
（二）闭合性损伤的诊断
1.早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
2.有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等。
3.有明显腹膜刺激征者。
4.有气腹表现者。
5.腹部出现移动性浊音者。
6.有便血、呕血或尿血者。
7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
（三）腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法
1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90％以上，对伤者较重者尤为适用。对腹腔穿刺抽到的液体或灌洗后的液体，进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。腹腔灌洗对腹内少量出血比一般诊断性穿刺术更可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。（诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液为实质性器官破裂）（常考！）
检查结果符合以下任何一项，即属阳性①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过×/L或白细胞计数超过0.5×/L；③淀粉酶超过Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌者。腹穿禁忌严重腹内胀气、大月份妊娠、因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
2.X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。
3.B超观察某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。
（四）腹部闭合性损伤的处理原则
对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
1.如合并其他损伤，首先处理对生命威胁最大的损伤。
2.如已发生休克，应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升至13.9kPa（90mmHg）以上后进行手术，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。
3.对疑有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。4.腹部损伤患者观察期间，按常规要求，每次检查腹部的间隔时间为30分钟。
（五）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求
1.适应证①不能确定有无内脏损伤，需严密观察；②轻度单纯实质脏器损伤，生命体征平稳。
2.观察内容一般包括：①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
3.观察期间应做到①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射镇痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。
4.观察期间还应进行以下处理①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
常见腹部内脏损伤
（一）脾破裂在各种腹部损伤中占40％～50％。
1.有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。
2.临床所见的85％为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救以致死亡。呈左肩放射性痛。
诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。
3.手术方式成年人以脾切除为主要方式；儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。
（二）肝破裂在各种腹部损伤中占16％～20％。
1.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。前两种临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
2.可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。
3.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。③中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。4.当存在多处严重伤时，腹部情况容易被忽略。右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。B型超声检查对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。5.肝破裂治疗单纯缝合、肝动脉结扎、肝切。
（三）胰腺损伤在各种腹部损伤中占1％～2％，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20％左右。（腹部闭合性损伤的主要辅助诊断疗法包括诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术、X线检查及B型超声检查。）1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺损伤，腹膜炎出现较晚且较轻。
2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
3.内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
4.手术治疗原则①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。如果行剖腹探查术，术中最有可能发现合并胆总管损伤。
（四）小肠破裂发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。
一旦确诊应手术治疗，手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
（五）结肠破裂发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。
手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
直肠损伤损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。手术：乙状结肠造口术，同时充分引流直肠周围间隙。（腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部）6个脏器，不同处理。 注意脾、肝破裂临表的相同与不同 注意小肠、结肠破裂临表和处理的不同 直肠破裂：独特的解剖结构决定了不同的临表和处理方式。 肝脾组织尽量多保留，而胰腺则不必过于谨慎。
赞赏