来源：医脉通，作者：医院梁雨北京仁创律师事务所
子宫及双侧附件切除术本是妇科常见手术，却因盆腔粘连导致手术困难重重，术后出现严重并发症。患者两次转院治疗，接受三次手术，治疗历时数月。案件并不复杂，但是其中包含的一些问题值得临床医务人员深思，如何在工作同时保存好“证据”相当重要。
案件回顾患者何某，女，51岁，因“阴道淋漓出血1个月”医院（医院1）妇科微创中心就诊，接受宫腔镜检查，发现子宫内膜非典型增生。后患者住院治疗，经TCT检查、实验室检查、病理检查等，最终诊断为“子宫内膜重度非典型增生，子宫肌瘤”。在完善术前准备后，医方为患者实施了“腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术+肠粘连松解术”。手术记录指出，因盆腔炎性疾病，盆腔粘连严重，分离粘连较困难。术后第3天，患者出现胸闷气短，腹胀，肠鸣音弱。术后第5天，患者出现弥漫性腹膜炎及急性肠梗阻症状，并出现水肿、低氧血症，电解质紊乱，全身中毒症状明显。医院（医院2）普外科会诊协助治疗，医院2医生为患者急诊实施“肠粘连松解术，升结肠造瘘术，阑尾切除术”，术后切口不愈合。第二次手术2天后，医院2的ICU病房继续治疗。医院2住院治疗1.5个月，后医院（医院3），入院诊断为“升结肠造瘘术后切口裂开感染，结肠阴道瘘，贫血，泌尿系感染，肠粘连松解术后”。之后，医院3先后住院5次接受治疗。
医院1和医院2诉至法院，索赔各项费用70余万元。法院委托第三方专业鉴定机构对本案进行了鉴定。鉴定结论指出，医院1入院诊断成立，存在手术指征，无手术禁忌证，术式选择得当，医疗行为符合规范；行腹腔镜手术过程中发现患者存在盆腔粘连，并不是中转开腹的绝对指征，不需要转为开腹手术，医方的医疗行为符合规范；患者术后出现不适症状，考虑肠梗阻、弥漫性腹膜炎，医方及时请外院专家会诊，未见延误治疗情况；第二次手术具有手术适应症，术后患者一般情况欠佳，医院ICU进一步治疗，转院行为符合规范。医院1与患者损害后果相关的医疗过错行为主要包括：1.对肠梗阻的发生未给予高度谨慎的注意；2.不能排除手术操作损伤结肠粘膜，加之术后对腹腔感染控制措施不力，形成脓肿及瘘管，继而发展为腹腔阴道瘘。医院2的医疗过错主要包括，对升结肠造瘘术后切口裂开并感染存在漏诊的情况；对肾功能不全代偿期未诊断；切除阑尾没有履行告知义务。医院2的医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系。患者结肠造瘘后经过再吻合手术治疗，目前已经愈合，伤残等级评价为十级。医院1的过错与损害后果有一定因果关系，承担次要责任，赔偿范围为20~40%。
最终，医院1承担30%的赔偿责任，赔偿患者医药费，伤残赔偿金，误工费，精神抚慰金等各项费用共计12万余元（精神抚慰金元）。
案件解析本案件是临床常见的手术后出现并发症的案件，这类案件在专栏中多有提及。对于医生们来说，有手术就可能产生并发症，并且在术前告知时都已经告知患者及家属，可能出现各种各样的并发症，比如出血、感染、心跳骤停、麻醉意外等。因此，医方不应该为发生术后并发症负责。而对于患者们来说，并发症常是难以接受的，特别是择期进行手术的患者。以本案的妇科手术为例，并非高难手术，可能一个病房多个患者都是进行子宫附件切除术的，别的患者术后几天就出院了。而这位患者术后就腹膜炎、肠梗阻，开腹手术后仍无好转，后出现结肠阴道瘘，再次开腹结肠造瘘，继续治疗，再行吻合术。多次住院治疗，经受身心摧残，估计患者医院1进行手术。
这种情况下，医方的过错责任是如何划分的呢？是不是并发症都不需要赔偿？术后并发症在司法鉴定中是有区分的，关键取决于发生的并发症是否是可以预知的，是否是当时医疗水平可以避免的并发症。另外，术前评估和准备，术后护理和观察治疗也都是评判医方过错的主要指标。举例来说，一个感染性创口的手术，术后感染是可以预见的，如果术前术中无菌操作，围手术期积极应用抗生素，术后密切观察积极进行实验室检查。但术后感染还是发生了，那么医方对于这个并发症就没有责任。在发生并发症后积极检查治疗，即使患者最终仍出现了损害后果，医方也是不赔偿的。但如果一个考虑腹腔感染的手术，术中没有放置引流，围术期没有积极应用合适的抗生素治疗，导致感染严重造成损害，医方难辞其咎。
本案中，医方1为患者实施了两次手术，第一次手术后出现腹腔感染和肠粘连导致肠梗阻，经过第二次手术，患者病情没有好转，反而出现了结肠阴道瘘。并且，在患者肠梗阻的时候医方未能积极给予胃肠减压、腹腔引流等措施改善病情，很多诊治细节都表明医方未尽到高度谨慎的注意义务，因此被判定为次要责任。
总而言之，还是那句话，医方要尽到高度谨慎的注意义务，每一步都要谨慎。至于知情同意书，不签就是过错，签了也不能免责。拿知情同意书作为免责条款，那是你想多了，最多就是证明告知过了。
案件中值得深思的问题此案判决达数万字，涉及到三次鉴定，案件历时近2年，其中有一些细节问题还是值得我们注意的。
1病历的封存法庭上，医院2提交了医患双方共同封存的主观病历复印件的封存袋，封存袋的封面上写了共封存18页病历复印件。但当法庭当庭启封后，发现里面仅有5页病历复印件。医院2解释说是由于工作人员失误导致有13页病历没有被封存进去，而患方对未在封存袋中的13页病历的真实性不认可。医院2指出，这18页病历盖有骑缝章，申请对封存袋中的5页病历与未封存的13页病历盖有的骑缝章是否为同一个进行鉴定。鉴定机构收取元鉴定费后得出鉴定结果，此18页病历所盖骑缝章为同一枚。双方对鉴定意见均认可，病历的真实性得到肯定。
病历真实性问题经常被患方提起，因为一旦医方的病历被认为不真实或者不完整，那么医方就没有了自证清白的基础，患方就基本上奠定了胜诉的基础。本案中因为医方工作人员的过失，竟然将大部分主观病历遗漏，幸亏当时加盖了骑缝章，才得以在补充鉴定中确认病历的真实性。
因此，有必要提示病案管理者，病历作为证据封存一定要认真仔细，并且要谨慎保管。
2手术适应症的判定本案鉴定中，患方指出中华医学会《临床技术操作规范--妇产科分册》提到“盆腔粘连是进行腹腔镜子宫切除的重要限制因素”，认为在术中发现粘连严重，手术困难后应转开腹手术。而鉴定机构适用北京市卫生局《妇产科与计划生育诊疗常规》，指出腹腔镜手术适应证包括盆腔粘连。鉴定中心回复的函件中对鉴定依据做出了解释，认为《妇产科与计划生育诊疗常规》中北京市卫生局局长金大鹏写到：《常规》适用于北京市各级医疗机构，医院的医疗质量，……必将产生重要的作用。因此，认定《常规》是北京市各级医疗机构的技术规范，鉴定使用《常规》作为依据不存在错误。《临床技术操作规范--妇产科分册》虽在腹腔镜手术注意事项中提到盆腔粘连是限制因素，但在全子宫切除术的注意事项中并没有提到。
在评判临床工作中，鉴定中心会依据一些权威的文献，其中最权威的就是人卫版的教科书和临床专著。中华医学会出版的临床技术操作规范和临床指南（大绿本和大蓝本）也是比较权威的，但是随着临床技术的更新，这些在十几年前出版的规范和指南有些观点似乎已经跟不上时代的步伐了。于是，临床上多根据最新的指南、专家共识作为“行动准则”。
需要重点提示的是，在鉴定中提交的参考文献证据力度是不同的，优先适用的一定是比较权威的文献，比如中华医学会、卫生局/卫计委发布的一些规范、指南都是比较权威的。权威的文献之间如意见不同，一般只要符合其中某一要求即可。鉴定机构比较认可实用内科学、实用外科学、实用妇产科学这些经典著作，较少会引用临床指南的内容，基本不会以专家共识作为鉴定依据，只能作为参考。所以，临床工作中还是要多看权威著作，最新文献做参考。
3病理资料的保存本案中另一个亮点是除了病历鉴定、过错鉴定的第三个鉴定，对病理蜡块中是否为阑尾组织进行鉴定。医院2在术中指出切除了患者的阑尾，医院3后续手术中提到进行结肠造瘘口还纳手术时发现患者的阑尾完好存在，医院2病历涉嫌伪造。后院方提交了病理蜡块，经鉴定为患者所留，病理检查正常阑尾组织。
病理资料也是临床重要资料之一，特别在恶性肿瘤、血液疾病等疾病的诊治中，保存好病理原始资料非常重要。
律师看法腹腔镜手术固然有一定的优势，包括伤口小，损伤少，恢复快等，但也具有局限性。对于粘连较重的患者，更加适合转为开腹手术，视野比较好，组织分离、彻底止血都相对容易。临床医生应该根据自己的能力水平，选择相对比较有把握的手术方式进行手术，尽量减少术后严重并发症的发生，才能避免医疗纠纷的发生。同时，再次提示医方，应注意病历书写，加强病历资料、病理蜡块、影像学资料的保存。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
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