一、家庭肠内营养
家庭肠内营养是指由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要而必须通过额外的途径或补充特殊的营养制剂以摄取足够的热量和各种营养素以满足机体细胞维持功能、结构和代谢的需要。通常这些病人需住院接受治疗，随着肠内营养制剂和医疗技术的发展，对大部分病情平稳而住院仅仅需要肠内营养的病人来说，可在家中进行肠内营养支持，即家庭肠内营养，家庭肠内营养技术相对简单，可节省费用，并且可与家人在一起，对生活的影响较小，有利于提高生活质量。在欧美发达国家家庭肠内营养正以每年25%的速度递增，在我国，随着医疗保险制度的完善和人们对生活质量的追求，家庭肠内营养将越来越多。但合理的护理和监测是家庭肠内营养成功的关键。
二、哪些病人适合家庭肠内营养？1.意识障碍病人：病人意识丧失，不能自觉进食，而胃肠功能正常，可通过鼻胃管或经皮胃造口管定时注入营养液。2.口腔颌面部肿瘤影响进食的病人。3.吞咽困难的病人：鼻咽部肿瘤放疗后，颈部肌肉僵硬，吞咽反射丧失，食管胃术后食管气管瘘或食管狭窄，可经皮胃造口管定时注入营养液，或者间歇性插管，配合增稠剂进行食物调配、液体增稠，口服、管饲联合应用。4.严重营养不良的病人：这类病人往往全身状况差，食欲差，虽能进食，但食物的质和量不能保证，自然饮食不能维持体重时应给予肠内营养补充，可选择口服补充营养素或经管饲营养。5.胃肠功能障碍的病人：普通饮食不同完全消化或吸收，必须摄入预消化过的营养物质或经过特殊处理的营养。常见的胃肠功能障碍有：
①短肠综合征，由于各种原因小肠被切除，使剩余的小肠长度不足1米，正常饮食不足于满足机体的需要，必须摄入易消化易吸收的营养。②慢性肠道疾病：如Crohns，溃疡性结肠炎活动期，为减少食物的刺激，帮助肠道功能恢复，可给予肠内营养。严重的放射性肠炎，普通饮食会出现腹泻，不能维持体重时需要肠内营养支持，严重者甚至需要肠外营养支持。③胃排空障碍、胃瘫的病人：可通过跨越胃幽门的小肠营养管给予肠内营养。④上消化道梗阻的病人：可通过跨过梗阻部位的喂养管给予营养支持。
三、开展家庭肠内营养的基本条件
开展家庭肠内营养的基本条件包括：专业的营养支持小组；能获得各种肠内营养制剂；家庭成员的参与；管理部门的支持；社会的配合；团体的协作。专业营养支持小组负责制订与调整营养治疗方案、建立和维护输注途径、监测与评估疗效、处理并发症、随访患者，以及决定中止、继续或变换营养支持等。营养支持小组应包括医师、护士、营养师、药剂师及心理学专家等。患者及家属在出院前应接受相关培训，主要包括肠内营养管的护理及维护、肠内营养的输注方法、并发症的监测及发现、建立与医师及小组成员的联系方法以及建立肠内营养制剂的供应渠道等 采用家庭肠内营养的适宜室内温度为18～20℃，湿度为50%～60%，室内要注意经常通风换气，并定期用消毒液喷洒地面进行消毒。
四、营养评定及营养需要量 在开始营养支持前，必须对患者进行营养评定，来决定营养支持的方式、方法及营养需要量，通过临床检查、人体组成测定、人体测量、生化检查及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况。然而，准确的营养状况评价往往十分困难，现有的各种评价方法均存在一定的局限。目前，还缺乏一种或一类特异的指标来准确、全面地评定营养状况,客观营养学指标包括人体测量（体重、身高、体重指数、皮褶厚度等）、血浆蛋白质、氮平衡与净氮利用率、肌酐、外周血淋巴细胞计数等。主观营养学指标包括食欲、饮食量变化、有无胃肠道症状/障碍或病史、器官功能状态、营养缺乏所引起的生理症状等。 能量及蛋白质需要量，根据患者营养状态及疾病状态来决定。能量需要量可通过能量公式计算，在大多数情况下，能量需要量为83.68～.40kJ/kg/d，蛋白质需要量为1.0～1.5g/kg/d。如果患者已有营养不良，为恢复营养状态，营养需要量可能更高。液体需要量成人为35ml/kg/d。应重视发热、腹泻、呕吐所引起的额外丢失水量，也需要补充。如果出、入量计算不准确，会引起脱水。在多数情况下，每天肠内营养提供kJ能量时，肠内营养配方大多已含有足够的维生素、矿物质，仅在很少情况下需额外补充矿物质和其他特殊的营养物。HEN需仔细地进行监测、指导及调整。调整的根据是定期营养评定的结果，随患者的体重、活动量的增加而增加。五、家庭肠内营养的途径 成功的家庭肠内营养需要可靠、低风险（安全）、舒适的输入途径。经常或长时间因为管道问题中断营养输入会挫伤患者和照看者的信心并导致再住院。应仔细考虑放置的位置和选择的管道类型，包括管径的大小以尽量减少并发症。在选择导管时医师需考虑营养支持的时间、使用的营养液类型、粘稠度、输入的量和速度。 1、置管方法 肠内营养的途径，由最初的单一途径——鼻胃管逐步发展。近年来，随着经皮内镜下放置胃管/肠造口管（PEG/PEJ）手术的开展，HEN得到了进一步发展。目前主要的途径有：经鼻、口置管于食管；经鼻置管于胃、十二指肠或空肠；手术胃、空肠造口术；经皮内镜下胃、空肠造口术；腹腔镜下胃、空肠造口术；X线透视下胃、空肠造口术。 经鼻、口置管于食管，喂食营养、水等，间歇性使用，充分发挥食管辅助吞咽的功能，保护贲门功能，减少返流；鼻胃、肠管适用于短期（6周）使用家庭肠内营养。在家中可以进行鼻胃、肠管的插入，手术、内镜、腹腔镜下及透视下的胃或空肠造口，适用于长期或终生的家庭肠内营养。PEG可以减少误吸等并发症，更适合长期家庭肠内营养，同时较经鼻置管发生移位的可能性小，同时在衣服的覆盖下，外观好。长期使用经皮内镜下胃肠造口
可以更换为按钮式（button）的导管，外观更佳，护理亦更容易。 每种置管方法均有优点及缺点，医师与患者应在置管前进行充分讨论、交流，以决定何种方法。 2、灌食管的位置 取决于胃功能状态及有无误吸、反流的危险。当胃出现排空障碍时，十二指肠或空肠可以安全使用。当存在反流危险、意识障碍、误吸史时，发生误吸的危险性大，十二指肠或空肠内灌食更为合适。对高位小肠瘘患者，将灌食管在X线下送到瘘口远端，利用远端的小肠消化、吸收肠内营养。 3、喂养方式 有定时推注（bolusfeeding）、重力滴注（gravityfeeding）和输液泵滴注（pumpfeeding）。每种方式各有优、缺点，需要考虑时间的花费、活动的方便、费用及并发症的预防（如误吸和腹泻）。肠内营养一般推荐使用输液泵，尤其是有误吸风险的老人和儿童、胃肠功能障碍患者和夜间输液的患者。而对年轻、能活动、胃肠功能正常的患者使用输液泵是没有必要的。
六、制剂的选择 医师应根据患者的病情、需要量及患者的耐受程度，帮助决定选用要素膳、标准配方制剂或添加膳食纤维以及特殊配方的肠内营养。家庭肠内营养须根据患者的特点选择营养液，胃肠道的消化吸收能力是决定营养液选择的主要因素。其他需要考虑的是：营养状态、疾病状况、胃肠道功能、肾功能、液体耐受性、电解质平衡及输注途径、经济情况等。 1、能量密度 能量密度与营养素含量有关，决定热量摄入，与制剂水分的含量成反比。常用的制剂能量密度分为4.kJ/ml、6.kJ/ml和8.kJ/ml3种。高热量密度（6.～8.kJ/ml）可在一些需要限制液体量或需要增加能量的患者中应用。 2、蛋白质含量及来源 蛋白质含量以蛋白质产生的能量占总能量的百分率（即能量分配百分率）表示。高氮制剂的蛋白质能量20%（22%～24%），标准制剂的蛋白质能量20%。高蛋白质配方适合于对蛋白质需要量大，或蛋白质需要量正常而需要减少能量的患者中应用。蛋白质的来源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸。使用标准制剂的同时，也可以选择高营养价值、极易消化吸收、高利用率的纯乳清蛋白质粉组件（如，奥特普群）搭配使用，更便于调节蛋白质的供给量。 3、渗透压 渗透压与胃肠道耐受性密切相关，高张制剂易引起腹泻及其他肠道反应，标准整蛋白的肠内配方通常是等张的，约mmol/LH2O，等张配方耐受性好。整蛋白为氮源的肠内营养制剂其渗透压较低，而要素型肠内营养制剂的渗透压则较高。 4、脂肪含量及来源 可分为标准型（20%）、低脂肪型（5%～20%）及极低脂肪型（5%）。显著吸收不良、严重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜用低脂肪型制剂。脂肪来源包括长链脂肪酸（LCT）或中链脂肪酸（MCT）或LCT＋MCT混合物。要素饮食含有MCT以增加脂肪吸收，通过LCT提供必需脂肪酸。 5、乳糖含量 为了避免乳糖的不耐受，大多肠内营养不含或仅含少量乳糖。 6、膳食纤维含量 膳食纤维从粪中吸收水分，有助于控制腹泻，又可以增加粪的容量，有助于减轻便秘，具有双向调节作用。凡含有膳食纤维的制剂，对胃肠道功能障碍患者有益。大豆多糖是常使用的膳食纤维，含95%的不溶性及5%可溶性纤维。可溶性纤维有助于控制血糖、血脂，并且通过发酵产生短链脂肪酸，可以促进结肠黏膜细胞的生长与水、钠的吸收。 7、投给途径 有的制剂管饲或口服均可。 8、其他 在肠内营养制剂中加入调味剂，可以增加味觉，但同时常可引起渗透浓度增加。营养制剂的剂型（液体、粉剂）、价格等也有区别。粉剂方便存储，现配现用。在某些疾病状态器官功能障碍时，需使用特殊配方，如专门为肺、肾、肝功能不全和糖尿病患者而设计的肠内营养配方；如患者有吞咽障碍、喝水呛咳，可使用专业的医用食物增稠剂（如，奥特順咽），让患者在不使用鼻饲管的情况下都可以安全有效地经口进食，体验经口进食的乐趣，消除家属的烦躁感，提高患者的自信心。如果决定使用特殊配方，必须进行严密地监测以判断使用效果。
此外，患者应适量补充谷氨酰胺（Gln，如，奥特谷安），是人体重要的氨基酸，是具有特殊营养作用的条件必需氨基酸。适当地补充Gln，能有效增加蛋白质合成、防止或减少肌肉分解、增加机体免疫力、调节胃肠道功能、改善营养不良。
七、家庭肠内营养的护理
无论采用哪种管道喂养，均须保持喂养管在位通畅。避免管子脱出、移位或堵塞。鼻胃管或鼻肠管可用胶布固定，并做好标记，每天更换胶布，以免管子脱出。在每次输入营养液前后均须用30ml温开水冲管，防止管道堵塞。需经喂养管给药时需将药物碾碎，加水溶解，给药前后均须用30ml温开水冲管。经皮放置胃造口管(PEG)需每天将外垫松开用湿的温毛巾擦洗管口周围皮肤，并将管道转动一周再将外垫固定好。为防止管道牵拉引起疼痛可加用胶布固定管道。
监测应由患者自己、家属、医师共同完成，家庭肠内营养尽管相对安全，但如果没有有效的监测和及时的处理，仍存在安全同题。家庭肠内营养营养支持小组应主动的定期监测与随访，使患者及家属尽可能的实施治疗方案，并指导他们观察体重变化、褥疮情况、营养液和水分输注不足等问题。不要等到患者出现严重不适时才与医师联系。 居家情况下有效的营养状态评估方法是监测每天的摄食及体重变化。体力的恢复、器官功能的改善是最为重要的营养状态改善的指标。对病情平稳的患者临床监测只要每1～2个月称量体重了解体重的变化，观察患者对营养液是否耐受（腹泻、呕吐、恶心、腹胀、腹痛）。对一些病情较复杂的患者要注意液体的摄入，并需要实验室检查以了解机体的内环境改变及营养状态的改变。
患者、家属与医师之间经常保持联系是保证治厅方案顺利进行所必须的。家庭肠内营养开始时患者需要每天与医师通电话进行随访，以后每周、每月进行1次稳定的患者可每季度或半年随访1次。 家庭肠内营养并发症少且无严重并发症，安全可靠，可控性好，能够有效地改善和维持患者营养状况，提高生活质量，减少医疗费用。
八、一些并发症的处理
肠内营养易出现的问题有：腹泻（拉肚子）、腹胀、便秘。腹泻的原因很多，最常见的原因有输注速度过快，肠道来不及吸收；营养液在配制过程中污染，营养液的温度过低或过稀；其次胃肠功能障碍，分泌的消化液或消化酶不足，不能将营养液进一步消化为可吸收的成分；而且，全身情况差，如严重低蛋白血症造成肠道水肿等亦可造成腹泻。对策：根据医嘱配制合适的浓度，配制过程应注意清洁卫生，严格消毒；营养液要保持适当的温度，从冰箱拿出来的营养液要加温，冬天营养液要采用各种方法保持温度在30-40度之间，可根据情况采用热水袋、医院购买专门的加热器，对胃肠功能差，消化酶不足的病人可根据医嘱添加消化酶制剂，全身情况差的病人最好入院治疗。轻度的腹泻可很快改善，严重而持久的腹泻需要咨询医生，服用抗腹泻药物，如复方苯乙哌啶等，必要时入院治疗。腹胀是指消化道积气积液，不能有效排空。常见的原因有营养液污染，细菌将营养液发酵，产气增加，营养液输入过快，胃肠道来不及排空，胃肠道动力障碍，不能将食物往下推移，或胃肠道存在各种原因导致的梗阻。对策：控制输入速度，尤其是经空肠输入者，必要时采用输液泵，同时保证营养液无污染，对胃排空障碍的病人轻者可服用胃动力药物促进胃排空，重者应采用经肠的喂养管。存在病理性梗阻的病人必须住院治疗解除梗阻。便秘是由于营养液中缺乏膳食纤维或者摄入的水分不足，大便干结，同时一些不好的排便习惯也有关。对策：调整营养液的配方，增加膳食纤维的摄入，增加蜂蜜以润滑肠道；增加水分的摄入；养成定时大便的习惯。出现便秘时可用手掌顺结肠运动方向按摩腹部，帮助排便，严重的便秘可服用药物通便或灌肠。
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