蔡开琳，沈黎明
华中科技大学同济医学院
医院胃肠外科
胃造瘘术是不能经口饮食或者需要长期肠内营养患者的主要营养方式。开放手术下胃造瘘术应用已有一百余年历史，已被证实安全有效，但手术创伤相对较大。随着内镜、腹腔镜技术的推广应用，多种微创胃造瘘术已经用于临床。经皮内镜下胃造瘘手术具有操作简单、创伤小、恢复快、并发症少的优势，而且仅需要局部麻醉，已逐渐取代了外科手术，成为胃造瘘的首选方法。但内镜下胃造瘘术的应用也有明显局限性，对于因咽、食管不通畅，不能进行上消化道内镜检查的患者，外科手术仍然是必须的。腹腔镜下胃造瘘术比传统开放手术微创优势明显，常见手术方式有多种，本文述评各种常用术式的特点，并介绍笔者所在医疗机构应用的腹腔镜下管型通道成形胃造瘘术的经验。管型通道成形胃造瘘术是利用胃壁制备管型通道作为瘘管，可以避免胃前壁向腹壁的过度悬吊牵拉；由于瘘道内有黏膜衬附，更换营养管简单方便，可以随时取出营养管，经管型通道送入口服药物，也不需要特殊造营养管瘘管，只需要使用普通球囊导尿管，既可用于营养液灌注，也可用于封堵瘘道。
通信作者：蔡开琳（caikailin
hust.edu.cn）原文参见：肿瘤代谢与营养.;4(1):26-29.
营养疗法已经广泛用于临床，被誉为20世纪世界医学的一大进展。营养疗法分为肠内营养和肠外营养，相对于肠外营养，肠内营养更符合人体生理特点，可改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能完整性，防止细菌易位，减少感染；可刺激消化液和胃肠激素分泌、促进胆囊收缩、胃肠蠕动、维持胃肠道正常生理功能、减少肝胆并发症，兼具经济、护理方便的特点，成为营养疗法首选方式。对于不能经口正常饮食而胃肠道功能正常的患者，胃造瘘术就成了肠内营养的主要途径之一。
胃造瘘术的手术方式多年来不断发展更新。年Egeberg首次提出胃造瘘术的概念；年Sédillot完成了第一例胃造瘘术；年Gauderer等最早采用经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。此后，由于PEG具有操作时间短、麻醉简单、经济、恢复快等特点，逐渐成为胃造瘘肠内营养的首选途径。但PEG并不能完全代替外科手术，当患者咽部、食管肿瘤或良性狭窄等原因，胃镜或造瘘管不能顺利通过咽、食管时，则不适合用PEG，外科手术再次成为首选。当小肠、结肠、左叶肝肥大，食管裂孔疝覆盖在胃前壁，或者当患者有一个肥厚腹壁，无法定位，不能“盲插”时，需要腹腔镜观察、辅助，Lopes等报道了腹腔镜监视下的PEG放置术（LAPEG）。
胃造瘘外科手术可以在腹腔镜下完成，年Edelman等完成了第一例腹腔镜下胃造瘘术（LG）。相对于开放胃造瘘管术（OGT），腹腔镜下胃造瘘术有以下优点：①切口小；②伤口疼痛轻；③伤口并发症少；④术后启动肠内营养时间更早。Mizrahi等进行了OGT和LG的分组对照研究，纳入病例共71例，OGT组46例，LG组25例，OGT组较LG组手术时间明显延长（76.8±7分钟比55.8±3分钟，P=0.）；虽然总发病率（24%比17.4%，P=0.5）和造瘘管相关并发症发生率（12%比8.7%）相似，但是主要并发症发生率OGT组较LG组高（6.5%比0%，P=0.），包括需要再次手术的十二指肠穿孔、切口裂开、造瘘管易位等。尽管腹腔镜下胃造瘘术比开放手术具有显著优势，但腹腔镜下胃造瘘术在操作复杂性、时间、麻醉镇静条件、费用、康复方面劣于PEG，手术相关并发症和死亡率方面，腹腔镜下手术与PEG均较低。因此，腹腔镜下胃造瘘术也主要用于不能采用PEG的患者。
近些年，儿童胃造瘘术逐渐增加，Jones等和Merli等的研究结果表明，在儿童患者中，PEG主要并发症的发生率分别为11%和13.5%，相比之下，LG不仅主要并发症发生率低，而且严重并发症也较少，相对于PEG有明显的优势。在5岁以下儿童中，Petrosyan等也得到了相似的结果，他们完成了例PEG和例LG，统计结果表明，PEG操作时间较短；PEG组主要并发症发生率为3.3%，LG组为0.7%；PEG组有68例（45.3%）例患者发生了管道易位，需要手术处理，而LG组只有3例（2%）例；他们认为，在5岁以下患者中，LG优于PEG。
1 腹腔镜下胃造瘘手术方法
文献报道的多种腹腔镜下胃造瘘术的手术方法大同小异，区别主要在于造口的制备方式，主要有两种：一种是置造瘘管，包括腹腔镜下PEG管道安置手术，另一种是将胃壁和腹壁固定在一起直接造口。
腹腔镜下置造瘘管最常用三孔法。常规麻醉，头高脚低约30°，术者位于患者右侧，10mm观察孔置于脐下缘，左、右手操作孔分别位于左侧锁骨中线肋缘下2～5cm和右侧锁骨中线肋缘下5cm，常规建立气腹，进镜探查，选择胃体前壁中央点为造瘘位置，然后双层荷包缝合，在荷包缝合中央，电凝切开胃壁，插入造瘘管，收紧荷包缝合，同时将造瘘口胃壁内翻，行近端胃壁浆肌层缝合，“隧道式”包埋造瘘管，在出“隧道”点处间断缝合3针，作为胃壁和腹壁固定使用，拔出左侧穿刺套管，引出造瘘管，收紧上述3针，打结固定，然后常规皮肤缝合固定造瘘管，释放气腹完成手术。
Kandil等两孔法腹腔镜下胃造瘘术，见图1。常规麻醉，头高脚低位30°，首先行脐下弧形切口建立气腹，腹腔镜直视下选择穿刺孔，穿刺12mm套管建立第二孔，经此孔插入抓钳牵拉胃壁，将抓钳和套管一起提出体外，直视下荷包缝合，然后荷包线外将胃壁缝合固定，切开胃壁，置入造瘘管，收紧荷包打结，接着释放腹腔内气体，完成手术。
图1、两孔法
图2为Khosla等的单孔法胃造瘘术。常规麻醉，在左上腹合适位置穿刺5mm套管，插入宫腔镜，然后麻醉医生向胃里注气，确认胃大弯后，用抓钳抓取造拟定瘘口位置，随套管一起提出体外，荷包缝合，然后荷包线外将胃壁缝合固定，切开胃壁，置入造瘘管，收紧荷包，固定造瘘管，完成手术。此法只需要一个穿刺孔，利用宫腔镜实现镜下直视操作，多用于儿童患者。
图2、单孔法
腹腔镜下造瘘管置入术方法简单可靠，造瘘管通畅性好，但也存在一些后期护理不便的问题，由于胃腔直接上提固定于瘘口周围，但瘘道内无黏膜覆盖，术后远期容易出现瘘管周围渗漏，瘘道肉芽组织增生、出血等问题。
管型通道成形胃造瘘术是利用胃壁制备管型通道作为瘘管，可以避免胃前壁向腹壁过度牵拉悬吊，降低胃壁牵拉造成的不适，减轻平卧状态下造瘘口渗漏程度，由于瘘道内有黏膜衬附，瘘管外口可高于皮肤，瘘管周边皮肤护理相对简单。这种方法缺点在于操作较置管术明显复杂、手术费增加，但由于瘘道内壁光滑，更换营养管简单方便，也不需要特殊造营养管，只需要使用普通球囊导尿管，既可用于营养液灌注，也可用于封堵瘘道。
张广钰等在胃大弯侧由胃窦、体交界处向上至胃体上方切割闭合3次制作胃管。我们的方法是，应用腔镜下切割缝合器，一次击发制备的管型通道，足够拖出瘘管外固定，完成胃造瘘术，详细方法参见视频。
2 讨论
肠内营养的安全性和有效性已经得到大部分学者认同。Shastri等回顾分析了例消化道肿瘤术后使用肠内营养的患者病例发现，术后使用肠内营养是安全的，与肠外营养相比，并不会增加术后并发症发生率和死亡率。另有Meta分析表明，胃癌术后肠内营养可以明显降低术后并发症的发生率，尤其是在腹腔脓肿、吻合口瘘以及病死率方面，还可以明显缩短住院时间。
肠内营养有多种方法，主要分为两类：鼻胃管和胃造瘘术。鼻胃管主要用于短期肠内营养（4～6周），如果长期放置，多数清醒患者不能忍受，还会引起反流性食管炎和压力性溃疡。胃造瘘术主要用于长期（＞4周）肠内营养，术式不断更新发展，主要有OGT、PEG和LG。各种方法有自己的优缺点，术者应在循证医学支持下，根据患者不同的情况选择不同的方法。虽然OGT伤口较大、恢复较慢，但是根据Taghavi等的研究，在肺移植中与PEG组相比，术后急性肾衰竭发生率（11.8%比35.2%，P=0.）和死亡率（0.0%比11.2%，P=0.02）较低。Ambur等在心脏移植研究中也得到类似的结果。PEG和LG是比较常用的方法，PEG因为操作简单、麻醉简单、恢复快，是胃造瘘术的首选途径。根据欧洲肠外肠内营养学会指南，PEG的禁忌证主要有：严重的凝血障碍，脊柱异常，腹膜癌，严重腹水、腹膜炎和精神错乱。LG技术的发展可以排除以上许多限制，LG的主要优点是：可以在直视下操作，选择最佳造瘘位置，减少误伤，对婴幼儿（＜2kg）也适用。
虽然有很多种方法可以选择，对于晚期食管癌和贲门癌患者，我们推荐腹腔镜下管型通道成形胃造瘘术，这种方法安全有效，后期护理简单，而且操作者不需要复杂的腹腔镜技术。在此手术方式的应用中，我们选择的胃造瘘位置是胃角前壁近大弯侧，此处平卧位处于最高位置，可以减轻夜间胃液外溢；同时此处也是最接近体表的位置，对于BMI低于25的患者，应用60mm规格钉仓，一般一次切割闭合即可制备足够长度的管型通道，拖出至体外固定。制备管型通道时，我们常规是将胃体前壁向右下方牵拉，切取胃体而非胃窦的管壁制作管型通道。
管型通道胃造瘘术后的腹壁瘘道中，由于有胃壁全层覆盖，更换营养管方便，在更换营养管过程中不必担心营养管误插入腹腔。因此，患者出院后也可以自己按需更换，还可以临时取出营养管，经管型通道方便送服胶囊、药片等口服药物。关于营养管的选择，我们常规应用球囊导尿管，球囊注水充盈后，牵拉导尿管使球囊压迫瘘道内口，以封闭瘘道，紧贴外口敷料外应用夹子夹闭营养管，并随时调整合适的牵拉力。与无管型通道胃造瘘相比，球囊封闭内口更完全，胃液渗漏发生率低，瘘管内膜糜烂渗血症状轻。
胃造瘘管饲营养安全可靠，并发症并不严重，患者可在家自行护理，但无论是何种造瘘方式，让患者不适的问题不少见，这些不适症状包括胃造瘘直接相关问题，如瘘口渗漏、瘘口黏膜出血、瘘口周围皮肤炎症等，还包括肠内营养相关问题，如速度、浓度不当所致腹胀、腹泻等。这些问题可以通过术后护理健康教育得到解决，因此胃造瘘及家庭肠内营养相关的护理教育和定期随访很重要。
如果出现明显胃排空障碍或者严重瘘口周围渗漏，可以考虑经胃造瘘口置入空肠营养管，改行空肠营养。
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