结直肠癌术后排便综合症健康指导
随着结直肠癌发病率呈逐年上升,手术技能的提高及器械的改进,低位保肛手术的比例不断上升。但是,直肠癌保肛手术后25%~90%患者会出现不同程度的肛门功能障碍,即低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)。LARS是一种以排粪次数频繁、急迫,失禁,便秘等为主的一系列症状,持续时间在几个月到几年,恢复周期长,有的甚至无法恢复至原来的水平,严重影响患者的生活质量[1-2]。
如何提高患者生活质量已经是迫在眉睫需要解决的问题，笔者收集资料整理出来希望对您有所帮助。
一、饮食指导
（一）腹泻患者
清淡流质饮食：不需禁食者，发病初宜给清淡流质饮食，如蛋白水、果汁、米汤、薄面汤等，以咸为主。早期禁用牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食。有些患者对牛奶不适应，服牛奶后常加重腹泻，要慎用。
饮食选择：腹泻基本停止后，可供给低脂少渣半流质饮食或软食。少量多餐，以利于消化，如面条、粥、馒头、软米饭、瘦肉泥等。仍应适当限制含粗纤维多的蔬菜水果等，以后逐渐过渡到普食。
补充维生素：注意复合维生素B和维生素C的补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤等。
饮食禁忌：禁酒，忌肥肉、坚硬及含粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果，油脂多的点心及冷饮等。
（二）便秘患者
在饮食上要忌食那些易胀气、不易消化的食物：常见的有甘薯、土豆、洋葱等食物，这些食物在食入后就会产生胃肠胀气；加重便秘患者腹胀、腹痛症状。
便秘患者在日常饮食上要忌食柿子、莲子、高粱、石榴等收涩性食物：因为这些食物都比较收敛固涩，便秘患者食入后可使肠蠕动减弱，大便难以排出。
便秘患者在饮食上不要过多的食过甜的、乳类食物：因为食太多的糖能减弱胃肠道的蠕动，便秘患者食用过多，则大便更难以排出，加重病情；牛奶中含有钙质，饮用过多，会使大便于燥难以排出
便秘患者在日常饮食上要注意禁忌饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料：因为各种酒类、咖啡都属温热性质，这些都可耗伤肠道津液。导致大便干结，加重便秘；而茶叶中所含的鞣酸有收敛作用，可使肠蠕动减弱，大便难以排出。
辛辣刺激、温热性食物也是便秘患者在饮食上禁忌的：常见的有辣椒、胡椒、花椒等辛辣刺激食物，还有羊肉、狗肉、牛肉、公鸡肉、海马、荔枝等温热性食物，进食后会加重胃肠燥热，伤津耗液，使大便更加干结，排便困难。
二、功能锻炼
盆底肌锻炼指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩以加强控便能力,具有简单易学、无不良反应、不受客观条件限制的特点,成为护士对术前、术后的重要宣教内容之一[3]提肛肌群属盆底随意肌,通过意识进行收缩和舒张,而提肛运动可增强盆底肌肉的收缩力。通过患者一吸一呼,一收一放,使会阴肛门、盆底肌群有节律地收放,刺激肠壁感觉神经末梢,从而改善局部的血液循环,并加强肌肉的收缩力,提高括约肌的弹性,加强肛门的约束力,有效控制排便。
（一）站立提肛运动，
像忍大便一样，将肛门向上提，然后放松，接着再往上提，一提一松，每次做提肛运动50次左右，持续5－10分钟即可。
（二）床上训练法
仰卧床上，以头部和两足跟作为支点，抬高臀部，同时收缩会阴部肌肉，然后放下臀部，放松会阴部肌肉。如此反复20次，每日早晚各1遍。此运动可以增强腰、腹、臀、腿及盆腔肌肉，提高这些部位的肌肉及会阴部括约肌的功能。
三、排便反射训练
张丽华等[4]报道排便反射训练促使低位直肠癌保肛术后排便功能的恢复。具体操作方法:指导患者无论有无便意于早餐后都定时排便,白天如有便意立即在深呼吸的同时收缩肛门,并通过变换体位、听音乐等方法减轻便意,从而训练患者肠道的储便功能,同时予以心理支持以坚定能控便的信念,养成定时排便的习惯。
四、结肠灌洗
结肠灌洗是一种简单有效的治疗方法,使用具有锥形端的柔性管的灌溉泵,锥体插入肛管,指导患者每天用一定量的温水灌入,可改善肛门功能,特别能改善失禁和便频症状[5－6]。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用,另一方面大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动,从而起到康复训练的效果。在实际使用中,推荐大量(~1ml)、高频(每周3~4次)、长期(6个月以上)的治疗方案。但是反复机械刺激肠黏膜亦会引起炎症反应,导致肠道菌群紊乱,部分患者由于紧张、恐惧等因素致肠管痉挛,造成痉挛性疼痛,因此,在操作中按需操作,操作前需做好评估。
五、坐浴
坐浴不仅可以洗净肛门部皮肤皱折内的污物或伤口内的大便或分泌物，而且能促进局部血液循环，降低感觉神经的兴奋性，从而减轻疼痛。对保护肛门淸洁卫生，生理功能及促进伤口愈合都有重要作用。坐浴溶液通常用温开水、生理盐水（淡食盐水也可)、1:0高锰酸钾溶液（简称PP水）或中药液。肛门有炎症或肛门手术后常用P.P水或中药液坐浴。坐浴前排空大便，将40~42℃的温水置于坐浴盆内，水位以1/3~1/2深为宜，将臀部分开浸于水中，时间10~30分钟，中间可换水或稍加热水以保持水温。每日2shy;3次。热水坐浴时注意不要烫伤皮肤。PP水浓度应为1:0,，用1克高锰酸钾配0毫升水，同时要搅拌均匀，肉眼观察为粉红色即可使用。配好药液后应两小时内使用，以免放置过久作用减退。
六、中医疗法
中医治疗我国的传统医学在直肠癌低位保肛手术后肛门功能康复中也有着重要地位。有研究[7]证实中医辨证论治对直结肠癌术后胃肠功能紊乱具有良好的疗效。刘光普[8]、章慧[9]报道术后口服中药汤剂能补益中气、改善肛门功能。桂林[31]指出先针脾俞、胃俞、大肠俞,用提插捻转法得气后交替施术2min起针,针后灸中脘、天枢,后针足三里、三阴交等穴位,证实针灸治疗后患者每日排便次数及夜间排便次数较治疗前明显减少,排便急迫感及肛门失禁程度较治疗前有所改善,利于术后恢复。中医药治疗便秘方法灵活,符合人体自身调节规律,疗效肯定。但中药治疗远期疗效评价不足,又因受到制剂类型的限制,患者难以长期配合,且中药目前不含泻剂成分时作用不明确,使其在更广的范围内推广应用存在一定障碍。针灸治疗具有简便、廉价的特点,但在便秘的治疗中因需要反复针刺不易为患者所接受,而且远期疗效不够理想。
七、保护肛周皮肤
1.造口粉：重要成份是羧甲基纤维素钠,具有良好的吸收水分的作用,对保护肛周皮肤有一定的效果,但造口粉的作用主要在于治疗而不是预防[8-9];且对于严重的腹泻,其作用仅仅限于更换造口粉后较短的时间内,这些是导致其预防效果较差的原因。
2.保护膜：主要组成为聚合物、增塑剂和载体溶剂,保护膜在皮肤的表面喷洒后形成无色、透气的薄膜,如同人的第二层皮肤,该膜可防水、防摩擦且透气,不仅可治疗已经发生的皮肤损伤,也具有预防作用。
3.集便袋：直接将粪便收纳于袋中,明显减少粪便对肛周皮肤的浸润,从而减少对肛周皮肤的刺激[12-13],具有治疗和预防肛周皮肤损伤的作用,尤其对于腹泻频繁的患者。故保护膜和集便袋组合可发挥两者的优点。
[1]皮艳娜,肖毅,方秀才.中低位直肠癌保肛术后大便失禁的诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志,,21(5):-.
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[3]黄志养,金捷,黄智铭,等.低位直肠癌保肛术后排便功能及生活质量状况的临床研究[J].中国基层医药,,23(4):-
[4]张丽华,马红丽,应晓江,等.提肛运动和排便反射训练改善低位直肠癌保肛术后肛门功能的临床研究[J].中国肛肠病杂志,,33(4):23-26.
[5]RosenH,Robert-YapJ,TentschertG,etal.Transanaliri-
gationimprovesqualityoflifeinpatientswithlowanteriorresectionsyndrome[J].ColorectalDis,,13(10):-.
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[12]张晓梅,邓逃生,张钦缔,等.造口袋在危重症病人肛周护理中的应用效果[J].护理研究,,28(12):-.
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