严重的子宫内膜异位症可以导致子宫前后陷凹封闭。前陷凹封闭较为少见，往往会给手术带来困难，无论是开腹还是腹腔镜手术。本文报道了此种情况时的一种手术技巧。
该患者42岁，主诉右侧盆腔痛1个月，超声检查提示右卵巢囊肿，决定行全子宫双附件切除术，术中见前陷凹封闭，膀胱与子宫粘连，宫旁呈内异症纤维化，右侧内异囊肿粘连与子宫后壁和侧盆壁，左侧卵巢粘连于盆壁和输尿管，乙状结肠粘连于侧盆壁。
手术首先是分离乙状结肠与侧盆壁之间的粘连，从而显露输尿管。然后沿着输尿管分离，越过卵巢至子宫动脉，显露骨盆漏斗韧带并电凝切断。同样切断圆韧带。因宫旁明显纤维化，分离时出血较多，因此，继续分离输尿管至进入主韧带，显露输尿管旁的子宫动脉主干，并结扎切断从而控制宫旁出血。显露输尿管至近膀胱。继续超声刀分离左侧宫旁，进入膀胱内异症病灶与宫底病灶的后方间隙，用超声刀工作头贴向子宫分离膀胱粘连，如果膀胱底部有内异病灶，同样用超声刀和剪刀进行去除，膀胱处病灶未达肌层无需修补。然后再分离右侧，在骨盆入口处暴露输尿管，在其与卵巢之间分离腹膜，直至完全显露骨盆漏斗韧带，分离阔韧带前后叶腹膜和圆韧带，为减少出血，分离输尿管直至主韧带，暴露子宫动脉并结扎，暴露输尿管切除其上的宫旁组织。顺利切除子宫。
然后作者进行了总结，对于子宫前陷凹粘连，首先是用超声刀从一侧圆韧带切开腹膜至对侧圆韧带，然后寻找子宫血管，可以进行血管阻断，再从侧面进行分离，从粘连带的最侧方插入超声刀刀头，再向头侧选择45度紧贴子宫，用超声刀头进行浅而快的划动，逐步分离粘连直至游离膀胱。这样通常不会损伤膀胱，而且及时发生损伤，也会远离三角区，可以很容易进行腹腔镜下修补。
来源：WalidMS,HeatonRL.Totallaparoscopichysterectomywithobliteratedanteriorcul-de-sac.GerMedSci.;8:Doc03.PublishedFeb10.doi:10./
体会：基于解剖进行手术，这是达到高境界的必由之路。底线思维在手术中非常有用，如果你想避免损伤输尿管，那你就要看到输尿管，时时刻刻让它在你的杀伤力之外。盲目的担心或自大均是不可取的。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇