中国医药教育协会胃肠超声学组分享
肠壁增厚“针”探记（二）
作者：魏姗姗张贞李茹
指导老师：张煜华
单位：医院医院超声医学科
一、病史：
朱某某，男，47岁，年2月1日以“乙状结肠癌术后2年10月余，复发7月余”为主诉入院。
年3月突发腹痛渐进性加重，医院就诊，诊断为“乙状结肠占位”，行“乙状结肠占位切除术+结肠造瘘术”，术后病理为：“乙状结肠中分化腺癌”，遂行放化疗。年6医院行“腹腔镜探查术”，因腹腔黏连严重，无法行造瘘口还纳术。年6月复查病情稳定，经评估可行造瘘口还纳术，但患者拒绝手术。年6月复查CT示：腹膜后新发多发淋巴结，CEA92.54ng/ml，考虑肿瘤复发，遂住院行规范化疗。年9月复查CT示：腹膜后淋巴结较前无明显变化，为进一步稳定治疗效果，行腹膜后淋巴结局部病灶放疗加免疫治疗。年1月复查CEA继续升高，.8ng/ml，CT结果示腹膜后增大淋巴结较前增大，患者拒绝入院治疗。2月1日经家人劝说又同意入院治疗。
肛门指检：距肛门5cm处触及肠壁不光滑、质硬、活动度差，不宜手术。
既往史：既往无肝炎、结核等传染病史，无糖尿病等病史，无外伤、输血、药物及食物过敏史。预防接种随社会进行。
全院多学科会诊，建议完善相关检查，肠镜、直肠超声、穿刺活检等。
二、影像学检查：
1、CT平扫+增强：
CT平扫：直肠上段吻合口下方右侧壁小结节样高密度影
CT增强：病灶明显强化
CT所见：直肠上段吻合口下方右侧壁小结节样高密度影，较大截面约17mm×11mm，增强明显强化，伴周围系膜内稍大淋巴结。印象：乙状结肠癌术后化疗后复发、结肠造瘘术后复查：直肠上段吻合口下方右侧壁小结节，周围伴多个小淋巴结。
2、MRI平扫+增强：
T1加权：术区管壁局限性增厚，呈斑片状长T1信号
T2加权：术区管壁局限性增厚，呈斑片状等T2信号
DWI：术区见管壁局限性增厚，DWI呈高信号
MRI增强：术区病灶静脉期及延迟期渐进性强化
MRI所见：“乙状结肠癌术”后复查，术区见管壁局限性增厚，呈斑片状长T1等T2信号，DWI呈高信号，大小约17mm×11mm，周围系膜内见稍大淋巴结，呈等T1等T2信号。注入Gd-DTPA示：术区病灶静脉期及延迟期渐进性强化，直肠上段周围系膜内及双侧髂血管旁、腹股沟区稍大淋巴结轻中度强化。印象：“乙状结肠癌术”后改变，术区占位，考虑：复发；直肠上段周围系膜内及双侧髂血管旁、腹股沟区稍大淋巴结。
3、肠镜：见吻合口处直肠粘膜粗糙、质硬，行活检。肠镜病理诊断：（直肠）粘膜慢性炎，固有层高度水肿。
4、直肠腔内三维超声：
矢状切面：显示肠壁固有肌层不规则增厚，回声减低
横切面：固有肌层连续性中断，突破外膜层，系膜不光滑
病灶内血供丰富
直肠周围可探及多个异常增大淋巴结
直肠三维成像：病灶位于6-12点（截石位）
超声提示：乙状结肠Ca术后：直肠实性占位性病变，肠周异常淋巴结（建议超声引导下直肠病灶穿刺活检）。梳理本病人病史，病人已经过手术、放、化疗、免疫治疗，能否进一步靶向治疗取决于病理结果。而本次CT、MRI及直肠三维超声均支持肿瘤复发，但肠镜取活检提示为炎性病变，与影像学诊断不符。考虑到肠镜下取活检较浅，一般只能取到黏膜下层，很难达到肌层，而直肠超声显示黏膜层稍增厚，但病变位于固有肌层，故建议超声引导下直肠病灶穿刺活检。
因病灶位置深、体积小，穿刺难度较大，经反复慎重讨论，认为目前CT、MRI尚不能实现直肠肿物穿刺，而经直肠超声引导下穿刺直观、精准，是获得病变组织学结果的唯一途径。在患者身体状况具备的情况下，我们进行了超声引导下肠壁固有肌层病变的穿刺活检。
超声引导下穿刺：用18G全自动穿刺针穿刺两次，取两条完整白色组织，穿刺顺利，取材满意送检。
病理回示：（直肠穿刺标本）送检肠壁固有肌层内见低分化腺癌浸润。
讨论近年来，中国结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，直肠癌术前影像学分期直接决定病人治疗方案的选择。直肠腔内超声（Endorectalultrasonography,ERUS）是近年来兴起的新技术，该技术自20世纪90年代进入临床实用阶段，不仅能清晰的显示病灶浸润深度，还能显示病灶与直肠与系膜筋膜和周围组织结构的立体空间关系。直肠超声的地位也在不断提高，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的最新版结直肠癌诊疗指南提出，直肠癌分期诊断时，经直肠超声为I级推荐影像检查方法；ESMO指南推荐早期直肠癌诊断可使用ERUS或MRI，中期及进展期直肠癌诊断使用MRI（ERUS）。
直肠超声不仅可以精确诊断分期，还可以引导定位穿刺。超声引导下经直肠穿刺活检具有定位精准、创伤小、手术时间短、花费低、诊断率高、安全可靠等优点。本病例充分体现了直肠腔内超声的优势，弥补了肠镜取材过浅及MRI无法引导穿刺活检的不足，获得了临床急需的病理结果。
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