结肠根据横结肠的脾曲作为界限，划分为右半结肠和左半结肠。右半结肠包括了盲肠，升结肠，横结肠的右半段。左、右半结肠无论是从胚胎的起源，结肠的解剖位置，临床的表现，治疗用靶向药物的选择等各方面，均存在不同。根据NCCN指南推荐，对左、右半结肠癌分别采取不同的药物进行治疗。根据相关临床研究结果，指南推荐目前对于右半结肠癌，不应当使用西妥昔单抗等表皮生长因子受体抑制剂，无论KRAS是野生型还是突变型，其治疗都应为贝伐珠单抗联合化疗。在预后方面，右半结肠癌与左半结肠癌相比，平均生存时间、5年生存率明显偏低，表明右半结肠癌可能具有更差的生物学行为。为此，医院MDT团队为您带来一例KRAS突变型右半结肠癌肝转移治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，63岁，
主诉：腹痛、腹胀伴排便减少天。
既往史：双侧肺大疱手术治疗后。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
入院初步检查
辅助检查：CEA77.7ng/ml，CA.6U/ml。
肠镜检查：升结肠占位，伴肠腔狭窄，肠镜尚可通过。
肠镜病理：（升结肠）腺癌，KRAS突变型。
影像学检查：.05.11原发灶，肿瘤占肠腔一周，未侵犯周围脏器。多发肝转移灶，6.3*5.8*5.5cm。
影像学检查
诊断结果：升结肠腺癌，cT3N+M1，多发肝转移瘤。
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肝胆外科：根据患者的身体情况，患者是否适合治疗？答案是肯定的。第二，原发灶是否有症状，该患者无明显需要急诊处理的急症。第三，患者评估后通过治疗仍可以达到无瘤状态（NED）。
肿瘤内科：这是一个结肠癌伴肝多发转移的患者。目前根据CRS评分选择是否术前化疗，对于该患者，肝脏多发，淋巴结转移，肿瘤指标升高，建议新辅助治疗后手术。方案选择上，患者KRAS基因突变，考虑患者双药化疗+贝伐珠单抗。虽然没有大样本证据证明贝伐珠单抗在新辅助上的生存获益，但鉴于贝伐珠单抗在转化治疗上的地位，以及小样本证据表明贝伐珠单抗在新辅助治疗中的意义。本患者考虑化疗+贝伐珠单抗。
诊疗依据
6项贝伐珠单抗联合化疗研究的汇总分析证实：一线贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗相比显著延长OS/PFS。
诊疗经过
转化治疗：
.05.8第一次化疗：mFOLFOX+贝伐珠单抗。
.07.09MDT评估：“较05.0肠镜相比，原发病灶明显缩小；肝脏转移灶体积缩小”。
CEA：77.7ng/ml（.05.11）→48.8ng/ml（.07.09）。
化疗前后病灶变化情况
.08.19肝转移灶：5.0cm。
CEA：77.7ng/ml（.05.11）→48.8ng/ml（.07.09）→67.7ng/ml（.08.19）。
影像学检查
MDT治疗策略讨论：
手术切除原发灶？手术切除原发灶+转移灶？继续化疗+靶向治疗？
.07.30FOLFOX化疗，
贝伐珠单抗停药后6周，
.08.4根治性右半结肠切除+肝转移瘤切除+胆囊切除术，术后给予FOLFOX化疗3周期。
术中病灶
术后病理：中分化腺癌，部分粘液腺癌；浸润至结肠浆膜层；上切缘、下切缘、环周切缘均为阴性；血管侵犯（-），神经侵犯（-），癌结节（-），肠系膜淋巴结(/13)。ypT3N1bM1aIVA。
KRAS：突变型，BRAF：野生型。
术后给予FOLFOX化疗3次（.10.5结束）
WBC.67*10?/L；N1.50*10?/L；PLT57*10?/L；CEA1.14ng/ml。
停药后继续观察。
肝脏MRI（.01.11）：肝内多发病灶，较大者直径约4.4cm，病灶中心坏死，合并感染脓肿形成可能大。
PET-CT（.01.15）：肝枚转移灶，SUVmax=9.3。
.01.08CEA0.46ng/ml。
.01.15PET-CT检查：
PET-CT检查
PET-CT检查
肝脏复发治疗策略讨论：
肝转移瘤切除术？介入治疗？化疗+靶向治疗？
.01.0：肝TACE。
.0.18：肝I-15粒子植入。
.04.07：肝I-15粒子植入。
.06.06：腹壁I-15粒子植入。
治疗过程病灶变化情况
胸部CT（.07.16）：右肺新发结节灶。
肝脏MRI（.07.17）：肿瘤中央大部分坏死。
PET-CT（.07.9）：肝脏未见代谢活性增高；右肺中叶外侧段，右肺下叶背段代谢活性增高，SUVmax4.15。
.07.16胸部CT：
胸部CT
.07.17肝脏MRI：
肝脏MRI检查
下一步治疗策略讨论（疾病进展）:
继续原方案治疗？更改全身方案治疗？原方案治疗+局部治疗？
第二次MDT讨论
肿瘤内科：患者后期出现多发性肺转移，建议患者采用二线伊立替康化疗，贝伐珠单抗继续跨线治疗。
介入科：在全身化疗的基础上，肺转移瘤可以考虑射频消融治疗。
病理科：建议患者评估患者MSI状态，为后续的免疫治疗做准备。
肺转移瘤的治疗：
右肺新发转移瘤，.08.19化疗+靶向：FOLFIRI+贝伐珠单抗。
进展后的治疗：卡培他滨；FOLFIRI+贝伐珠单抗；雷替曲塞+贝伐珠单抗；
治疗前后病灶变化
.1.07肝脏MRI，新病灶：
肝脏MRI检查
.0.8胸部CT：
胸部CT
.0.8肝脏MRI：
肝脏MRI检查
近况：一般情况佳。
.0.8：CEA5.16ng/ml。
肝脏MRI（.0.8）：胆囊及肝脏部分切除术后改变，肝左右叶交界处及肝右缘病灶无变化，边缘较前片强化明显；肝S7段转移瘤较前增大，肝S1段新发转移瘤。
胸部CT（.0.6）：慢支肺气肿，双肺陈旧性病灶，双侧胸腔少量积液或胸膜增厚。
后续治疗：
瑞格菲尼；TAS-10；UTG1A1检测，伊立替康减量；
免疫治疗：MSI-H/dMMR应用PD-1抑制剂；
联合微创介入治疗；NGS检测精准治疗；入组药物临床研究。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.这是一例全程MDT指导下个体化治疗的成功案例。
.初治转化治疗有效，手术同时切除原发灶与肝脏转移瘤，明显改善生存预后。
3.靶向药物为核心的个体化治疗，根据患者具体情况和临床获益选择联合化疗药物。
4.微创介入是结直肠癌肝转移MDT模式中的重要补充手段。
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