横结肠从结肠肝曲开始向左呈下垂的弓形，长约40~50厘米，左右两端的系膜较短，位置固定，中间部分系膜长，活动度大。横结肠癌是指生长在横结肠的肿瘤，属于结直肠癌的一种。对于初始不可切除的病灶，一般先行转化治疗达到肿瘤病灶缩小的目的后，再使用手术切除等方式进行治疗。结直肠癌的转化切除率与治疗的有效率高度相关，转化治疗的目标是尽量应用具有最高效率的治疗方案，以期获得尽可能高的转化切除率。转化治疗+手术治疗逐渐成为初始不可切除的转移性结直肠癌患者治疗的主要选择之一。因此转化治疗有助于延长结直肠癌患者的生存期以及改善患者的预后。为此，医院MDT团队为您带来一例初始不可切除的横结肠癌伴多发转移转化治疗的病例汇报。
病例详情
基本情况
患者，男，59岁。
就诊时间：于.11.18入我院
主诉：3月前无诱因出现黑便，每1-3天1次，量不多，无鲜红色血液及血块，间有右下腹胀痛，无发热、咳嗽，无头晕、头痛等。
相关病史：年有消化道出血病史，有高血压、糖尿病史，血糖、血压控制可。
体查：T：36.5℃，P：75次/分，R：0次，BP：/74mmHg贫血貌，全身浅表淋巴结不大，腹平软，右上腹可扪及肠型包块，压之轻度不适，余腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
常规检查：血常规HGB63g/L；大便潜血+++；CA19-u/ml，CEA、AFP正常；生化常规、凝血常规、D二聚体、心电图无异常。
特殊检查：
胃镜：十二指肠球部溃疡，A1期，非萎缩性胃炎。
胸腹盆增强CT：横结肠病变可疑，横结肠壁见增厚强化，周围脂肪间隙清晰。肝右叶见小结节状无强化低密度影，胆囊多发结石，慢性胆囊炎。右肺上叶前段非实性小结节。
影像学检查
特殊检查：
MRCP+增强：肝实质内见多个小结节状T1长T信号影，大者位于肝左内叶，直径约6.5mm，增强扫描边缘强化，性质待定：肿瘤？感染性病变？
胆囊多发结石，慢性胆囊炎，胆总管下段小结石可能，胆囊多发结石，慢性胆囊炎。
影像学检查
PET-CT：横结肠管壁增厚，糖代谢增高，符合结肠癌改变；病变横结肠邻近腹腔内多发淋巴结稍增大，糖代谢不高，考虑转移可能；左侧基底节区陈旧性脑梗死；双侧腋窝、淋巴结小淋巴结影，糖代谢不高，考虑反应性增生；胆囊多发结石；双肾小结石，左肾囊肿；强直性脊柱炎；肝脏形态可，实质内放射性分布欠均匀。肝脏超声造影：肝脏多发低回声实质性占位病变，左内叶、S5、S6段各一个较大些，约8*7mm，6*6mm，考虑转移瘤。
肠镜：横结肠近肝曲可见长约5cm环形肿块，表面溃烂，肠腔狭窄，活检5块。
病理结果：（横结肠）高分化腺癌。
基因检测：PD-L1阴性，MSS，KRAS突变，PIK3CA突变（p.E54KExon10），TP53突变（p.AV），NTRK1突变（p.RW），APC突变。
初步诊断：
横结肠癌（高分化腺癌cTxN+M1IV期），腹腔淋巴结转移，肝脏多发转移。
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普外科：对结肠癌肝转移的部分患者而言，治疗的目标应该是根治，近期文献报道结肠癌肝转移切除后的5年总生存已达38%，对经过良好选择的患者，同时切除可能会带来显著的生存获益。患者肝脏左右叶均存在多个结节转移病变，初始结肠病灶及肝转移灶同时不可切除。现无活动性出血，仅表现为间断解黑便，可先行转化治疗。若治疗过程中出血量增多，可及时行姑息结肠肿块切除。
肿瘤内科：初始同时不可切除，现无活动性出血症状，可先行转化治疗，尽可能争取根治手术的机会。奥沙利铂或伊立替康与5-FU的联合均是可选择的治疗方案，有随机临床试验比较了FOLFOXIRI和FOLFIRI的疗效，三药联合组明显提高了转移瘤的R0切除率。RAS突变，不考虑使用西妥昔单抗，虽然没有大样本的证据表明贝伐珠单抗在新辅助上得生存获益，鉴于贝伐珠单抗在转化治疗上的地位，待患者未再解黑便，出血风险减低，充分告知的情况下也可考虑联合贝伐珠单抗。
放疗科：结肠肿瘤无放疗指征，若肝脏转移瘤不能转化切除，可行肝转移病灶立体定向放疗。
诊疗经过
先行转化治疗。
.1.03：予CapeOx化疗第1周期（L-OHP35mgd1+卡培他滨早mg晚mgd1-14），自第1周期化疗后未再解黑便。
.1.4：予CapeOx+贝伐珠单抗化疗第周期（L-OHP35mgd1+卡培他滨早mg晚mgd1-14+贝伐珠单抗mgd1）
.1.4：予CapeOx+贝伐珠单抗化疗第周期（L-OHP35mgd1+卡培他滨早mg晚mgd1-14+贝伐珠单抗mgd1）
00.01.15：复查肝脏超声造影：肝S6超声造影低增强区，考虑肝转移瘤，与前次.11.8比较，原S4、S5病灶显示不清。
00.01.19：复查胸腹部CT：横结肠中段病变较前缩小，右肺上叶前段非实性小结节（大小约4*3mm），肝脏小结节消失，强直性脊柱炎。
影像学检查
00.01.15-00.03.01:予FOLFOXIRI方案第3、4、5周期化疗(L-OHPmgd1+伊立替康40mgd1+5-fu5.83gCIV48h)。
肝脏MR（00.0.1）：原肝内多个边缘强化小结节，此次检查未见明显显示，建议定期复查。肝左叶镰旁假病灶可能大，较前相仿。（肝脏形态大小基本正常，增强示肝左内叶镰旁可见斑片状低强化灶，余肝实质未见明显异常信号灶及强化灶）。
肝脏超声造影（00.0.1）：脂肪肝，未见明显异常增强区。
肝脏MRCP（00.03.01）：肝脏形态大小基本正常，肝实质未见明显异常信号灶CEA、CA19-9、AFP等肿瘤标志物均正常。
影像学检查
00.03.06：我院外三科行腹腔镜下右半结肠癌根治术。术中所见：肿块位于横结肠中段，直径约1cm，未突破浆膜层。肝脏表面光滑，未见结节肿块，肝门周围亦未见淋巴结肿大。术后病理：见少许变性的癌细胞巢，见大量淋巴细胞浸润伴纤维增生，淋巴结未见癌转移（0/7，0/1）。目前诊断：横结肠癌（高分化腺癌cTxN+M1）；腹腔淋巴结转移，肝脏多发转移；新辅助化疗后；横结肠癌根治术后（ypT1N0M0I期）TRG1级。病理检测：病理检测
病理报告：
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.对结直肠癌肝转移的部分患者而言，治疗的目标应该是根治，如何判断转移瘤是否适宜手术切除或潜在适宜手术切除以及随后手术方式选择显得尤为重要。
.奥沙利铂或伊立替康与5-FU的联合均是可选择的转化治疗方案，有随机临床试验比较了FOLFOXIRI和FOLFIRI的疗效，三药联合组明显提高了转移瘤的R0切除率。虽然没有大样本的证据表明贝伐珠单抗在新辅助上的生存获益，鉴于贝伐珠单抗在转化治疗上的地位，待患者未再解黑便，出血风险减低，充分告知的情况下也可考虑联合贝伐珠单抗。
3.转化治疗过程中应注重疗效的评判，避免因化疗获得完全缓解而使手术切除范围的确定变得异常困难，而错过了手术机会的窗口期。有研究表明，新辅助治疗后尽管CT显示获得了完全缓解，对原肿瘤部位进行病理学检查仍有可能存在存活的肿瘤细胞。
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