任朋杨秋安
医院放疗科（济南）
下咽癌是原发于喉以外的喉咽部、下咽部的头颈部恶性肿瘤。这类肿瘤临床少见，发病率较低，约占头颈部肿瘤的0.8%~1.5%，但预后较差[1]，文献报道总的5年生存率为30%~35%[2]。由于其位于咽喉部位，手术治疗有一定难度，且损伤大。目前临床上多采用手术和放疗等综合治疗方法。治疗晚期下咽癌需放化疗综合治疗，才能减少局部复发、残留及远处转移[3]。头颈部和食管放疗导致的黏膜炎，会使高达80%的放疗患者出现进食量和体重下降的情况[4-15]。放疗过程中，放射线对黏膜的损伤明显，从而引起患者厌食，黏膜破溃，进食减少，如不及时采取措施则会引起体重下降，营养不良，抵抗力下降，感染，甚至影响放化疗的正常进行，延误病情。而营养支持可以则可一定程度减少放疗对患者营养的负面影响。一项由10个随机对照试验组成的系统评价研究显示，头颈部肿瘤放化疗期间接受营养治疗的患者可以通过营养咨询使患者的营养状况和生活质量得到提升[16]。
病例资料
患者，男性，58岁，因“下咽癌术后6周期放化疗后4年余”入院。患者于年2月初突感右咽部不适，有异物感入院。年2月17日术后病理示高：中分化鳞状细胞癌，右侧颈部清扫淋巴结15枚，其中3枚见转移癌。患者随后行适形放疗70Gy/35f，多西他赛mg/dL+顺铂40mg/（d1~3），共6周期。年2月17日复查，强化CT检查提示“下咽癌侵及咽喉并颈部淋巴结转移”，患者遂来我院就诊。
体格检查：呈明显消瘦貌，身高cm，体重60kg，BMI19.6kg/m2。上臂中段周长：16.5cm，肱三头肌皮褶厚度8mm，双侧颈部触及多枚肿大淋巴结，锁骨上淋巴结未及肿大。腹平坦，未见胃肠型，腹软无压痛，肠鸣音正常，振水音（—），移动性浊音（—），直肠指检未及异常，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数7.51×/L，血红蛋白g/L；肝功能：谷丙转氨酶37U/L，谷草转氨酶57U/L，总胆红素13.6μmol/L；肾功能：尿素氮2.38mmol/L，肌酐55μmol/L；血生化：血糖4.96mmol/L，白蛋白37g/L，前白蛋白mg/L；血电解质：钠l42mmol/L，钾4.16mmol/L，氯mmol/L，钙2.45mmol/L（年2月18日）。
患者入院后采用采用PG-SGA量表进行营养状况评估为7分，判定中度或可疑营养不良。根据肿瘤患者营养治疗路径，笔者团队考虑给予患者营养支持联合抗肿瘤治疗。
抗肿瘤治疗方案：适形放疗45Gy/25f（二程放疗）联合力扑素+顺铂，同步进行放化疗。营养支持方案：考虑到患者经口进食困难，所以在放化疗阶段使用管饲进行肠内营养补充，选择全营养素标准食物（安素）。入院第1d：管饲50%浓度mL；第2d：管饲正常浓度mL；第3d：管饲正常浓度0mL；第4d以后：管饲正常浓度mL/d。
经营养支持治疗后，患者每周的PG-SGA评分从年2月18日7分下降到年3月17日5分。虽然评分出现下降，患者仍有营养不良，白蛋白水平由年2月18日37.0g/L上升至3月17日37.2g/L，治疗期间只出现1次白细胞下降，数值为3.15×/L。未出现放化疗中断。放疗结束时，出现放射皮肤损伤1级；化疗2周中，未出现恶心、呕吐等不良反应，化疗后除血常规外，肝肾功能较化疗前无显著改变。患者放化疗结束后食道梗阻情况缓解，出院后继续口服补充全营养素。
讨论
营养不足对恶性肿瘤住院患来说是一个严重问题。在梗阻性头颈部或食管肿瘤的患者以及预期会发生放射食性管黏膜炎的患者中，体重下降、体能下降、脱水、治疗耐受下降、治疗中断增加的风险非常高。[17,4,7,8,18-20]。
营养不良的严重后果众所周知，但营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题。营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）、全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）、全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，应该选择上一阶梯。当前，营养支持途径选择的金标准为应用全营养支持，首选肠内营养。肠内营养是一种常见的住院患者干预措施，在口服途径不充分、不安全或无法口服的情况下维持患者的营养状态。
考虑到严重黏膜炎以及能量摄入不足，对下咽癌应用管饲等肠内营养支持措施被提出[21]。由于伦理问题，这一观点尚无随机对照试验来支持，但前瞻性和回顾性观察试验已经证实，食量摄取不足的患者应用肠内管饲比经口喂养可以减少体重的丢失[4,8,10-12,22,20]，并可以减少治疗中断及再入院的频率和持续时间[4,8,13]。高危情况下，对下咽癌患者放化疗联合[23]，预防性应用管饲（相对于在出现吞咽困难之后应用）或许可以维持患者的营养状况，避免治疗中断。在40例放疗或同步放化疗的头颈部肿瘤患者中，对比普通食物喂养或者在需要时使用管饲喂养，早期开展肠内营养喂养可以减少体重下降[24]。几个主要的回顾性观察及类似的研究显示早期使用肠内营养比晚使用肠内营养或者不使用肠内营养可以增加患者的体重，减少治疗中断，降低再入院率[4,8,10-13,22,18]。使用鼻胃管进行肠内营养可以使用小于30d的时间，经皮胃造瘘进行场内营养可以使用更长的时间[21,9,25]。使用鼻胃管出现吞咽困难的几率较低[26]，放疗后停止使用的时间较早[9,26]。
总之，在下咽癌患者放化疗期间预置鼻胃管，应用肠内营养支持，可明显改善患者的营养状况，是减轻和避免发生营养不良及其严重影响的重要措施，对提高患者的免疫功能，提高患者对肿瘤治疗的耐受性，减少各种不良反应和并发症的发生，以更好地配合临床治疗护理工作，改善患者的生活质量，有十分重要的意义。
参考文献略
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