新规解读新增疾病

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新规较旧规增加了3款重疾的定义和三款轻症的定义

先说重疾,增加了以下三种重疾

严重慢性呼吸衰竭:

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗天后满足以下所有条件:

(1)静息时出现呼吸困难;

(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

该疾病作为国内始终排名前列的致死原因之一,增加此定义弥补了标准定义没有呼吸系统疾病的缺陷。

严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

克罗恩病以及溃疡性结肠炎随着国内经济水平的提高,发病率也逐步升高,以后将有更多的病例出现;这两种病的治疗以生物制剂的使用疗效最佳,费用昂贵;同时也影响了工作能力,造成较重的经济负担。

下面说说新增的轻症统一定义

恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:

(1)TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌;

(2)TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌;

(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(5)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(6)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”,不在保障范围内:ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。

这里说下原位癌,旧规中虽然极早期的恶性肿瘤及恶性病变没有保监的统一定义,但各家公司都选择了将原位癌列入轻症的赔付范围,本次国家统一定义出台,却没有,个人猜想大概率由各家公司的非统一定义会包括原位癌,所以大家不必过多担心。

较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合

(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;

(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准,在疾病确诊天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力为3级;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

在旧规中,从各家保险公司的理赔报告来看,极早期的恶性肿瘤及恶性病变、不典型急性心梗、轻微脑中风后遗症和冠状动脉介入术是四个最高发的轻症,其中前两种各家定义接近,轻微脑中风的理赔条款各家公司差异巨大,新规中的轻微脑中风后遗症的条款中规中矩,既不严苛也不过分宽松。本次新规统一了这高发轻症的三种定义,行业在高发轻症的理赔方面也更加规范,冠状动脉介入术(心脏支架)与不典型急性心梗都是有关于冠状动脉堵塞,一个是状态(不典型急性心梗),一个是治疗手段(冠状动脉介入术),即使没有统一有关冠心病的治疗手段,但约定了心梗的状态。新规在轻症设立统一定义,也更好的为消费者带来清晰的理赔条件。

几期内容下来,旧规、新规各有优势,没有绝对的好与坏,再次呼吁大家理性看待新规,既不妖魔化,也不是完全没有缺点。

目前的择优赔付,大家确实可以考虑一下。

目前部分公司推出择优理赔,也就是说日后,凡是在最近时间到新规落地之前购买的重疾保障,会按照新规和旧规的最优条款赔付,以重大器官移植手术为例:

旧规内容:心、肝、肺、肾、造血干细胞

新规内容:心、肝、肺、肾、造血干细胞+小肠移植

会按新旧规的较优条款赔付,如果对旧规更加青睐,目前这个阶段可以加保旧规产品,可以同时拥有新规和旧规的较优条款,只在这个交接的阶段存在这样的条件,旧规产品最后日期为.01.31

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