小肠是重要的消化器官，从幽门至屈氏韧带为十二指肠，自屈氏韧带至回盲瓣为空肠及回肠。小肠的长度随年龄而变化，个体差异颇大。空肠和回肠的系膜附着于后腹壁，起自第2腰椎左侧，止于骶髂关节前方。空肠约占小肠的40%，回肠占60%，二者无明显界限。一般讲空肠直径较大，肠壁较厚，空肠系膜仅有一层血管弓；而回肠肠壁较薄、较细，肠系膜血管弓由3～4层动脉弓组成。手术中可借此来判断小肠的大致位置。
小肠的主要生理功能为消化吸收营养物质，小肠液内含有多种酶。小肠造口后易引起消化吸收障碍及水电解质紊乱，造成病儿脱水。旷置过多小肠则可引起严重的营养不良。故小肠造口术应严格掌握适应证。一旦病儿情况允许时，应尽早关闭造口，以便减少并发症的发生。
病例介绍
?一般情况：患者，男，24岁
?主诉：右半结肠术后半年余，造口回纳伴肠瘘1月余
?现病史：患者-3-5左右自诉因吃火锅后出现腹痛、腹泻，伴恶心呕吐，吐出物为胃内容物（同进食者也出现类似症状），以上症状反复，后出现排便困难，医院就诊，口服泻药后好转。-4-12，出现便血，为暗黑色血便，多时可呈鲜红色，先予中药治疗，具体药物不详，腹痛和便血好转。4-19号以上症状再次发作，到医院紧急就诊，查肛门指检阴性，予查乙状结肠镜：乙状结肠、直肠未见明显异常。
查腹部CT提示肝内外胆管扩张。19-4-26号查MRCP：提示胆管扩张和胆总管下段一个简单未引起梗阻的结石。4-28号发生黑便伴血压下降，收缩压降到73mmHg。查胃镜，提示：食管念珠菌病和胃炎伴血管出血，并行钳夹治。
查HIV，排除。给予氟康唑治疗并出院。2天后，患者上厕所时昏倒，送医院，查肠镜：从升结肠到横结肠弥漫、环形、严重的粘膜炎症，水肿，接触易出血，伴溃疡和铺路石样改变（cobblestoning）。
术前诊断
?肠皮肤瘘(Intestinalcutaneousfistula);
?克罗恩病(Crohn’sdisease)？(CDAI评分：分)
?右半结肠切除术后(Post-surgeryofrighthemicolectomy)；
?胆总管囊肿(Choledochalcyst)；
?胆总管结石ERCP术后(CholedocholithiasisafterERCPtherapy)
手术方案
腹腔镜肠皮肤瘘切除术+回肠造口（Laparoscopicintestinalcutaneousfistularesection+ileostomy）
主任手记
手术体会：
1、美兰注射：术前经瘘口美兰注射，使瘘道着色。该方法使手术时能准确定位瘘道。2、进腹：患者做过两次手术，一次是右半结肠切除，一次是造口回纳。推测患者腹腔内如果发生粘连，则以右侧及上腹部为主。为了进腹顺利，先开放下行左下腹部小切口，逐层切开进入腹腔后直视下置入Trocar，建立气腹。左下腹切口的选择使气腹建立过程顺利，也避免了医源性损伤。3、手术关键决策：分离出瘘口以及瘘口近端的回肠和远端的横结肠是手术成功的关键。这分离过程中最大的风险是造成十二指肠损伤，因为一旦损伤，则处理起来十分棘手。时刻注意十二指肠的走行和避免十二指肠损伤是该手术的既定策略。4、边分离边止血：肠瘘手术的创面由于粘连和炎症，在分离过程中比较容易渗血。腔镜下创面的渗血，一方面使视野暗淡，另一方面使显露不佳。为了尽可能的减少创面渗血，需用电凝棒等边分离边止血。5、冷、热、钝、锐分离结合：剪刀的剪分离是锐性冷分离，精确，但容易渗血；电刀，是锐性热分离，相对精确，止血效果较好，但容易产生热传导损伤。器械的推和拨等，属于钝性冷分离，对于进入疏松组织间隙有优势。本例患者回纳手术仅一月余，粘连组织不够致密，所以锐性的剪、钝性的推和拨选择比较多。本例粘连分离顺利，没有造成其他医源性损伤，说明我们各种分离手段运用合理。6、腹壁瘘道的处理：瘘道可见肠道粘膜，而粘膜会分泌粘液等物质。手术时需破坏瘘道里的粘膜组织和可能的感染组织（通过电刀切除、纱布反复拉扯物理破坏等），否则会导致术后伤口继续渗液或感染。本例还放置伤口引流，是预防术后伤口并发症的又一措施。7、造口：患者既往肠炎诊断明确，具体原因还有待进一步鉴别诊断。患者肠瘘和营养不良，一期吻合再次发生瘘可能性极大。因此，选择先造口，然后在改善患者全身营养状况并最好能明确肠炎的原因后再考虑回纳，是当下安全和合理的决定。微创治疗肠瘘：本中心已实施多例腹腔镜肠瘘手术，在分离粘连、显露瘘道等能达到和开腹相近的效果，而减轻术后疼痛、促进病人早期下床活动等有一定优势。
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